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1、病例,男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查Bp 200/100mmHg，神志不清全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖， 诊断什麽病？,急性心力衰竭（acute heart feilure）的概述,定义： 急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,急性心力衰竭的概述,急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休
2、克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。,急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）,病因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,病因,急性原发性心肌损害 急性左心室负荷过重 诱因,病因,急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。,病因,急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。 急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。,病因诱因,肺部感染、缓慢性或快速
3、性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。,发病机制,急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重 心室收缩或舒张功能障碍 左室舒张末压升高,左房压力升高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽,临床表现急性肺水肿,典型症状： 极度呼吸困难 频频咳嗽 咯白色或粉红色泡沫痰 极度烦躁不安等,临床表现急性肺水肿,体征： 呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖，心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。,临床表现,心源性休克： SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面
4、色灰白，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。,诊 断,根据典型症状 体 征 病 史 排除其它疾病所致的呼吸困难和休克,目前诊断上的最新进展,诊断心力衰竭的金标准 血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（NT-ANP）,鉴别诊断,心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别 项 目 心原性哮喘 支气管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家 肺淤血的基础 族史或过敏史 心脏病，病程 长期反复发作 较短。 史 ，病程长。,项目 心原性哮喘 支气管哮喘病 症状 多见于中老 多从青少年起病 年人，有极 为呼气性呼吸困 度呼吸困难， 难,持续时间长， 咳白色或粉 达数小时或数天。 红色泡沫状 痰，持续时 间短。,项目 心原
5、性哮喘 支气管哮喘 体征有基础心脏病 两肺满布哮鸣 的体征心尖部 音，可有肺气 可闻及舒张期 肿征湿罗音少 奔马律，两肺 或无。 可闻及湿罗音 或哮鸣音，以 湿罗音为主。,项目 心原性哮喘 支气管哮喘 治疗 快速利尿、 氨茶碱、肾上 反应 血管扩张 腺皮质激素有 剂、洋地 效。 黄、吗啡 等有效。,治疗,急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三个方面：,治疗,抢救措施：急性肺水肿的抢救 去除诱因 基本病因的治疗,急性肺水肿抢救措施,体位：半卧位或坐位 高流量吸氧：
6、 吗啡： 快速利尿： 血管扩张剂： 强心剂： 氨茶碱等：,抢救措施：,体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。,抢救措施：,吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。 用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。 老年体弱者减量。,抢救措施：,快速利尿： 是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚
7、有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。,利尿剂的分类,襻利尿剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂,速 尿,联合抑制钠钾氯氢的重吸收，可以引起低钠，低氯，低钾，代谢性碱中毒。 静脉应用后1020min后，口服11.5hr后起效，半衰期1.5小时，作用持续时间46小时。 静脉应用时，20mg静脉注射，1hr可以追加。少尿时，可以达到2502000mg, 通常不高于1000mg/d。 口服治疗心衰20250mg/d，治疗高血压2040mg,12/d。,丁尿胺,30min后起效，高峰在7590min，作用时间持续270min。 生物利用度和作用强度是速尿的407
8、0倍。 大剂量可引起低钾血症 一般口服剂量0.52.0mg 急性肺水肿时静脉注射13mg，以后每隔23小时重复此剂量，每日最大剂量为10mg。,利尿治疗的特殊问题,补钾问题 应用任何类型的利尿剂时都要定期测定血钾浓度。在长期应用利尿剂，腹泻和代谢性碱中毒时往往会出现低钾血症。 过度利尿 有可能出现利尿过度病人包括用强力利尿剂治疗轻度慢性心衰病人。 需要高充盈压，如限制性心肌病或肥厚性心肌病或缩窄性心包炎。 AMI早起为治疗心衰注射强力利尿剂。,利尿剂耐药 反复使用利尿剂可能使利尿效果减退。 肾衰 慢性肾功能衰竭病人在大剂量速尿480500mg/d无效时，可加用双氢克尿噻，二者合用往往有效。 低
9、钠血症 药物间不良作用 消炎痛和其他非类固醇类消炎药会使心衰病人的心血管状况严重恶化。降低利尿作用。,影响血管阻力和容量的药物,扩张动脉 受体阻滞剂（酚妥拉明） 扩张静脉 硝酸盐类 扩张动静脉 类硝酸盐（硝普钠）均衡扩张动 静脉、作用迅速、终止迅速、肝脏代谢，经肾排出 静脉滴速10ug/min 可增加至4075ug/min 最大不超过300ug/min 避光 46小时更换 长时间使用可以导致氢化物蓄积,抢救措施：,硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。 注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配
10、液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。,抢救措施：,硝酸甘油： 用于各种原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。 注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。,硝 酸 盐,硝酸甘油 二硝基异山梨醇 消心痛 异舒吉 单硝基异山梨醇 长效心痛治 不论长效还是短效的硝酸盐均可以用于急慢性心衰的治疗。 硝酸盐类药物对扩张静脉的作用远大于动脉，因此更是合肺毛压增高或肺充血的病人。,抢救措施：,强心甙： 适用于快速心房颤动
11、或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。 毛花甙丙 心率快者用。 毒毛花甙K 心率不快者用。,强心剂：,方法一：负荷剂量0.5mg，3次/天，共1天，达到洋地黄化后每天维持0.25mg。 方法二：直接口服0.25mg，57天后达到稳定的血液浓度。 地高辛的维持剂量通常为0.25mg/天，可变动于0.1250.75mg 之间，主要取决于肾功能，要求血药浓度达到0.92.0ng/ml。,强心剂：绝对禁忌证,肥厚性梗阻性心肌病 洋地黄中毒 预激综合征 存在严重的房室传导阻滞 高血压，主动脉瓣狭窄
12、引起的舒张功能不全。,抢救措施：,氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。,急性拟交感正性肌力药,多巴酚丁胺 高度选择性地刺激1-受体。增强心肌收缩力，从而增加心排量，对心率和血压影响小。 半衰期2.4min。2.510ug/kg/min，偶尔可以增至40ug/kg/min，可以连续注射72小时。 需要多巴酚丁胺治疗的典型病人是左室功能严重受损、心排血指数低，左室充盈压高，但是无明显地血压的患者。 多巴酚丁胺的缺点：心衰病人心脏的受体下调，用药后不如预期的有效。持续使用多巴酚丁胺本身就可以使受体下调，特别是7
13、2小时以后。,多巴胺 作为去甲肾上腺素的前驱物，促使心脏神经末梢释放储存的去甲肾上腺素。通过受体刺激心脏。 刺激外周血管的DA2受体，使血管扩张。 小剂量多巴胺可以兴奋DA受体，特异性地增加肾脏，腹膜，冠状动脉，脑血管的灌注。大剂量多巴胺兴奋受体，是血管收缩，周围阻力增加，肾血流下降 治疗顽固性心衰，及心源性休克。如AMI或心脏手术后的心肌衰竭。 有时可以在急性肾功能衰竭时可以利尿。,静脉注射多巴胺，在几分钟内就被代谢 0.51ug/kg/min起，逐渐加量，使尿量，血压，心率达到满意水平。当剂量增加至10ug/kg/min以上便发生血管收缩。 在少数病人中即使多巴胺仅用到5ug/kg/min，就开始血管收缩。,抢救措施：,有条件时可应用漂浮导管监测肺毛细血管锲嵌压指导治疗。,去除诱因,有感染者强有力抗生素控制感染； 心律失常-及时纠正 ，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。 避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。,基本病因的治疗,高血压者迅速降压； 冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血，降低心肌氧耗量。,心脏辅助,主动脉内气囊反搏（IABP） 血泵（ECMO） 心室辅助 人工心脏,心脏移植,重点总结,急性左心衰的临床表现 急性左心衰的诊断 急性左心衰出现急性肺水肿的抢救措施,谢谢,
