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1、急性创伤的 急救、评分标准,利群医院 侯妤佳,创伤 无处不在,体育运动,娱乐活动,交通事故,航空事故,发达社会的严重疾病创伤,现代创伤的危害,现代创伤是威胁人类生命的主要疾病 创伤增加家庭、社会负担，导致贫困 创伤占据大量医疗资源、打乱正常医疗秩序 我国创伤死亡率城市第三位，农村第四位 交通事故是现代创伤的主要原因，灾难和突发事故是创伤高发期 创伤发病率第一位：四肢，死亡率第一位：颅脑创伤 颅脑创伤是创伤领域最主要的死亡原因 颅脑创伤住院周期长，死亡率、致残率高,创伤无处不在,易混淆的概念,1. 多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常
2、伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。,易混淆的概念,2. 多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。此时主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。,易混淆的概念,3多系统伤： 多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门
3、的分类词应用。,易混淆的概念,4联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。,易混淆的概念,5合并伤： 两处以上损伤时，除主要较重的损伤外的其他部位较轻的损伤。如严重颅脑伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤；肝破裂合并脾脏被膜下血肿，脾脏被膜下血肿为合并伤等。通常不作为分类词应用。,易混淆的概念,6复合伤 (combined injuries)： 两种以上致伤因素同时或相
4、继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,多发伤,关于多发伤的定义目前尚无统一，各家说法不一。多数学者认为，严重的多发伤的概念应包含三个内容：(1)各种创伤是由同一种致伤因素造成;(2)人体同时或相继遭受两处或两处以上解剖部位或其中脏器的损伤;(3)至少其中一处损伤可危及生命或导致较重残疾。,发病率,创伤是当今45岁以下人群死亡的首要原因,在西方发达国家其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤,约占全球死亡率的7 %。在我国,随着国民经济的迅速发展,其死亡率也呈持续上升趋势。多发伤是急诊经常遇到的严重问题，是现代人类的主要死因之一。在美国创伤
5、已成为死因第四位，在欧美等国家创伤成为40岁以下人口死亡的第一原因。2002年我国交通事故死亡11.6万人。近年来，建筑业、交通业的发展，自然灾害、公共卫生事件、事故灾难、社会安全事件不断发生，导致严重多发伤发病率有明显增高趋势。随着社会发展、生活水平提高以及“以人为本”思想的确立，社会对创伤急救的要求也不断提高，殷切希望获得快捷、及时、有效的救治。进一步认识、研究严重多发伤，提高其救治成功率，降低死亡率、致残率，是急救医学、创伤外科和骨科面临的一个重要的课题。,多发伤的特点,1.致伤原因多,发生率高:当前多发伤多为高能量损伤,常见于各种交通伤(陆路、铁路、航空、水运)、爆炸伤、坠落伤、地震、
6、灾害等造成交通事故中65%为严重多发伤。战时多由于枪弹所造成。多发伤中严重多发伤的发生率一般为29.4%31.5%。 2.严重低氧血症发生率高:严重低氧血症可高达90%。 3.伤情重、休克发生率高: 严重多发伤中休克发生率50%80%。一般报道休克发生率50%,国内有报道为66.7%。 4.生理功能紊乱严重、病死率高:受伤部位越多,病死率越高。有报道,受伤2、3、4、5 个部位的病死率分别为49%、60%、68%和71%。ISS 评分越高,病死率越高。 5.诊断困难,漏诊率和误诊率高:损伤发生的突然性, 闭合性与开放性损伤并存,多部位、多系统创伤并存,明显外伤和隐蔽外伤并存,且伤员多半不能自诉
7、伤情,导致诊断困难,易发生漏诊和误诊。有学者报道387例多发伤早期误诊率为12%。,6. 对多发伤的处理要求高:在处理上常相互矛盾, 存在着处理顺序先后、主要矛盾和次要矛盾、科室的归属等问题, 导致对多发伤患者的诊治延误。 7. 伤后并发症及感染发生率高:由于伤口污染,伤情严重、复杂、患者生理功能紊乱,常伴有休克,加之认识不足,处理不及时、不当等因素,易发生感染等并发症。 8. 致残率高: (1)严重多发伤( ISS 16)的致残率达36%; (2)多发伤,尤其是严重多发伤,造成器官或系统的损害及功能不全;(3)四肢骨、关节损伤常为非致命伤,在早期处理致命伤之后,往往失去治疗的最佳时机。,多发
8、伤的特点,创伤分级,红色（级别）创伤 创伤性心脏停搏（译者注：是否可用Traumatic Arrest） 呼吸道受限 血压 15%（II度或III度）或呼吸性窘迫 大血管损伤 气管插管者 肢体瘫痪 躯干、头部、颈部或四肢贯穿伤且触不到脉搏 由外院转入靠输血维持生命者 由急诊室医生判定的红色创伤,创伤分级,白色（级别）创伤 一处或多处长骨近端骨折 骨盆骨折 妊娠 24周怀疑腹部或骨盆损伤 由其他地方(医院) 转入需要专科创伤治疗者 连枷胸 解救受困者（如从交通事故损毁的车辆中将受伤者救出）时间 20分钟 由交通工具（汽车）飞出受伤者 同一客舱有其他乘客死亡 年龄 65岁合并任何一种绿色创伤 意识
9、丧失 2分钟 其他由急诊室医生判定的白色创伤,创伤分级,绿色（级别）创伤 “只有受到（某种）机理（方式）的创伤”，但患者意识正常，生命体征平稳且无明显严重损伤（注意：某些“机理”属于“白色创伤”） “只有创伤机理”的病例如果合并高龄或严重的预存情况可升级为白色级别（创伤）。 某些“机理”没有定义在院前创伤分类方案中；机理与之相似的创伤也可定为绿色级别（创伤）。这包括钝器伤。,多发伤的急救,急救医学的基本原则是：救命第一、救伤第二。随着急救医学的发展, 人们对急救的组织、理论、形式、技术等都进行了多方面探索与实践,强调生命与脏器功能支持应贯彻到创伤诊治全过程中,尤其强调早期急救的整体性与时效性,
10、确立了危重创伤救治“黄金一小时”理念,提出了将院前急救、急诊室( 科)及ICU 连成一体的三环相扣学说,院前急救、院内诊治及康复治疗三阶段相连观点,以达到及时正确抢救和治疗、减少死亡、减少致残、提高疗效的目的。多发伤急救是一个序贯的过程,包括院前急救和院内的急救。,院前急救,院前急救的重要性已逐渐被医学部门和社会所认识。 院前急救的主要工作: 现场伤情评估 有限的生命拯救 快速安全后送。,院前急救的主要原则： （1）将患者转移到安全区域； （2）紧急救命处理，遵循ABC法则，保持气道通畅（airway）、呼吸（breathing）和循环（circulation）功能的维持； （3）其他处理，包
11、括神经系统损伤和功能的评估、全身体检等； （4 ）联系医疗单位； （5）快速转运。,院前急救,具体内容包括 （1）基本生命维持（basic life support, BLS）:包括非侵入性干预，如包扎伤口、压迫止血、固定、骨折夹板固定、给氧及徒手心肺复苏等。 （2）高级生命支持（advanced life support,ALS）:有专门训练人员提供，除BLS技术外，还包括气管插管、静脉输液、药物应用等、胸腔穿刺引流等侵入性操作。（3）超高级生命支持：指对濒死患者用便携式体外循环机和人工肺进行体外循环和呼吸支持,院前急救,院前急救因该提倡“抢了就跑”，在现场完成BLS后，即“铂金十分钟”内在
12、现场按照ABC法则处理，稳定病情后，就快速转运，急救人员每5分钟就应自问“为何还在这里？”转运的方法应根据病情、到医疗单位的距离、现场情况、交通条件和气候等因素决定，力争不超过5分钟。,院前急救,院内急救,院内急救仍强调对症和救命 争取时间,分秒必争 为伤员实施迅速、正确、有效的急救措施 努力将院内急救术前时间控制在30分钟以内式提高院内急救水平的关键。,多发伤患者的诊断,多发伤患者的诊断： 为了避免漏诊和检查无序 多发伤患者可以概括为CRASH PLAN 即循环（cardiac）、呼吸及胸廓（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓和脊柱（spine）、头（head）、骨盆（p
13、levis）、四肢（limb）、动脉（arteries）、和神经（nerve）等多系统多部位。,多发伤的处理,多发伤的处理： 多发伤的处理重点和先后顺序十分重要。 应区别轻重缓急,优先处理危及生命的损伤。 多发伤的紧急处理可以按照VIPCO程序进行，即保证患者有通畅的气道和正常的通气和给氧(Ventilation),在纠正缺氧时快速建立多条输液通道（infusion），监护心脏波动，维持心脏功能（plusation），控制出血（control bleeding）和手术（operation）。,1、保持呼吸道通畅是其他后续抢救治疗的前提 查明有无对伤员生命构成迫在眉睫的威胁、需要立即处理的伤情,
14、如气道阻塞、张力性气胸、开放性气胸等,如果有,必须及时解决,否则伤员将很快死亡。维持正常的头颈部体位，彻底清除口咽部异物、保持呼吸道通畅。对气管插管很难成功，而气管切开有比较费时时，更为快速、实用的方法时是行环甲膜穿刺或者切开，以缓解病情，为下一步处理（气管切开或气管插管）赢得时间。对于伴有颅脑创伤的患者及时解除可能导致脑疝发生的颅内高压也是需要完成的紧急任务。,多发伤的处理,2、及时控制出血、减轻缺血缺氧损害是救治成功的基础 伤后数小时内是严重多发伤伤员死亡的高峰,其主要原因为出血,这些伤员如果抢救及时,一方面可迅速控制出血,挽救伤员的生命; 另一方面减少缺血缺氧性损害,可大大减少内脏并发症
15、的发生,提高救治效果。因此,及时控制出血,减轻缺血缺氧损害在严重多发伤早期救治中至关重要。创伤急救过程中强调“黄金时间”,主要指早期控制出血,减轻出血本身及其继发性病理损害,为严重创伤救治成功打下基础。同时进行容量复苏,纠正休克。对于未控制出血的创伤性休克,近年来主张行限制性复苏治疗。,多发伤的处理,3、维持生命体征稳定，完善体格检查是防止误诊漏诊的重要措施 患者生命体征初步稳定后,应对伤员按系统进行全面检查。包括格拉斯哥评分、瞳孔大小、对称性和对光反射。必要的辅助检查也应在此时进行，如X线摄片、头颈和躯干CT、腹部B超等，所有的检查要以少搬动伤员为原则。,多发伤的处理,4、及时正确的手术是救
16、治成功的关键 严重多发伤大多数需要手术治疗，这类伤员在急诊室逗留的时间不宜过长，在完成急救措施和必需的相关检查后尽快宋手术室由专科(有时是多个专科) 医师处理。正确的手术方法取决于正确的诊断及伤情判断。手术应优先解决危及生命的损伤,颅脑、胸部和腹部损伤是处理的重点，如颅内血肿、肝脾破裂出血等,然后再处理其它损伤。,多发伤的处理,损害控制手术：对于严重多发伤患者的手术应该贯彻损害控制手术（damage control operation,DCO）,其根本原则是迅速控制出血及阻断空腔脏器内容物外溢污染，防止代谢性酸中毒、低温、凝血障碍等创伤后直接和间接的损伤导致的“致命三联征”即：顽固性低体温(5
17、mmol/L)和凝血障碍(凝血酶原时间或凝血活酶时间超过正常的50）对于这类患者不求完全确定性修复，要求缩短手术时间，力求避免生理机能的进一步紊乱。迅速完成手术后，送ICU进行复苏，待病情稳定后再进行确定性手术。,多发伤的处理,5、维护重要脏器功能,减少脏器并发症是救治成功的保证 多发伤伤员由于创伤后应激、休克及感染等易导致脏器并发症。而一旦发生内脏并发症将直接威胁伤员的生命,因此重点在于早期防治内脏并发症。临床上常见的并发症为ARDS、MODS和应激性溃疡。创伤后ARDS发生率高,且常常作为MODS的先导,死亡率高,因此ARDS的防治至关重要ARDS 的治疗应尽快纠正低氧血症,及时采用正确的呼吸机通气以改善通气和换气功能,建立和维持血流动力学的稳定性,既要及时补充血容量,保证维持重要器官和组织的正常灌注,又要适当控制输液量,减轻肺损伤。另外，创伤还可以促使凝血系统紊乱，导致DIC发生。,
