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1、第4章 新生儿与新生儿疾病,第1节 新生儿概述,定 义,新生儿（newborn）：从出生到生后28d内的婴儿。 围生期（perinatal period）：从妊娠28周至生后7d。,新生儿分类,根据胎龄分类,新生儿分类,根据体重分类,新生儿分类,根据体重与胎龄的关系分类,新生儿分类,根据生后周龄分类 早期新生儿 指出生后1周、围生期以内的新生儿 晚期新生儿 指出生后24周的新生儿,新生儿分类,高危儿 已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。 母亲疾病史：母亲患糖尿病、感染及慢性心肺疾病，有吸烟、酗酒、吸毒及性传播疾病 母孕史：母亲年龄40岁或16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、子痫、
2、羊膜早破、胎盘早剥等 分娩史：各种难产、手术产及分娩过程中使用镇静等 出生时异常者：包括脐绕颈、早产、过期产及各种先天畸形等,第2节 正常足月儿的特点,定 义,正常足月儿是指出生时胎龄37周至42足周，体重2500g和4000g，无畸形和疾病的活产婴儿。,早产儿与足月儿外观鉴别,正常足月儿生理特点,呼吸系统 肺泡表面活性物质（型肺泡上皮细胞产生）缺乏可致肺透明膜病。 足月新生儿呼吸频率约为4060次分，呈腹式呼吸，可有短暂的不规则呼吸。,正常足月儿生理特点,循环系统 出生后脐血管阻断、肺循环压下降、卵圆孔功能性关闭、体循环压上升、动脉导管功能性关闭。 心率睡眠时平均为120次/分，清醒时为14
3、0160次分。,正常足月儿生理特点,消化系统 下食管括约肌松弛，幽门括约肌紧张，胃底发育差，呈水平位，易发生溢乳。 肠壁较薄，通透性强，易引起中毒症状。 淀粉酶不足。 肝酶类活性低，是导致生理性黄疸的主要原因。 生后24小时内排出胎便，呈墨绿色，较黏稠，由脱落的上皮细胞、羊水及消化液等组成，34d内排完。,正常足月儿生理特点,泌尿系统 肾小球滤过率低，浓缩功能差，易出现水肿或脱水。 肾脏碳酸氢盐阈值低，处理酸性物质能力差，易发生代谢性酸中毒。 生后24小时内排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。,正常足月儿生理特点,血液系统 出生时足月儿 Hb为140200gL，平均为170g
4、/L HbF占70，HbA占30%； WBC为1520109L，中性粒细胞为主，46d后以淋巴细胞为主，46岁后又以中性粒细胞为主 PLT为150-250109L 血容量为85l00mlkg,正常足月儿生理特点,神经系统 新生儿脑约占体重10-20% 睡眠时间较长 常出现不自主、不协调动作 新生儿脊髓末端约在第3-4腰椎下缘 出生时具备觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射等，生后数月自然消失 Kernig征、Babinski征、Chvostek征等病理反射在新生儿期可呈阳性，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。,正常足月儿生理特点,体温调节 体温调节功能较差，易于散热 主要依靠棕色脂
5、肪产热，热能储备不足 保暖不当易发生低体温、低氧血症、低血糖、代谢性酸中毒和寒冷损伤；环境温度过高，进水少，可导致脱水热。 中性温度（适中温度）是指机体代谢、氧及能量消耗最低，并能维持体温正常的最佳环境温度。 相对湿度应在50%60%。,正常足月儿生理特点,能量和体液代谢 每天所需能量约为100120kcal/kg 新生儿需水量 生后第1天60-100ml/kg，以后每日增加30ml/kg，至每日150180ml/kg 每天钠需要量为l2mmol/kg 血钾水平较高，一般不需要补充,正常足月儿生理特点,免疫系统 特异性和非特异性免疫功能均不成熟 皮肤黏膜薄嫩、脐部开放、血-脑屏障作用差，T细胞
6、对特异性外来抗原应答能力差 IgA、IgM特别是分泌型IgA的缺乏，容易发生呼吸道和消化道感染性疾病，尤其是革兰阴性细菌感染。,新生儿特殊生理状态,生理性黄疸 生理性体重下降 马牙 乳腺肿大和假月经 新生儿红斑及粟粒疹,第3节 早产儿的特点,定 义,早产儿又称未成熟儿，是指胎龄37足周，器官功能未成熟的活产婴儿。胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高，尤其是1000g以下的早产儿，其伤残率也较高。,早产儿生理特点,呼吸系统 易出现呼吸浅快且不规则 常有周期性呼吸或呼吸暂停（指呼吸停止大于20秒，伴心率100次分，并出现青紫） 易发生呼吸窘迫综合征 长时间吸入高浓度氧易导致慢性肺疾病,早产儿生理特点,循
7、环系统 心率安静时平均为120-140次/分 部分可伴有动脉导管开放 持续胎儿循环（持续肺动脉高压） 严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流。临床上可出现严重紫绀，低氧血症，且吸入高浓度氧紫绀不能减轻。,早产儿生理特点,消化系统 易出现哺乳困难或乳汁吸入性肺炎 缺氧或喂养不当时，可发生坏死性小肠结肠炎。 生理性黄疸程度较重，且持续时间长，易发生核黄疸 易发生低血糖和低蛋白血症,早产儿生理特点,泌尿系统 易出现低钠血症 易发生糖尿 易发生晚期代谢性酸中毒，可表现为面色苍白、反应差、体重不增。,早产儿生理特点,血液系统
8、早产儿血容量为85-110ml/kg 周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板略低于足月儿 生理性贫血出现早，且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。,早产儿生理特点,神经系统 胎龄愈小，各种原始神经反射愈难引出或反射不完全。 觉醒程度低，常呈嗜睡状态。 当吸入高浓度氧气或时间过长可导致视网膜病变，严重者可致失明。,早产儿生理特点,免疫系统 特异性和非特异性免疫功能低于足月儿 IgG虽可通过胎盘，胎龄愈小，IgG含量愈低。 IgA和IgM不能通过胎盘，故易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。,早产儿生理特点,体温调节 早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温和寒冷损伤综合征 环境温度
9、过高时，体温亦易升高,早产儿生理特点,能量和体液代谢 生后1周内每天所需液体量较足月儿高 每天钠需要量为34mmolkg 常需肠道外营养 常有低钙血症 在新生儿晚期对能量、蛋白质、铁、钙等矿物质及维生素A、D、C等营养物质需求相对较多，如未能满足需要，易发生营养性疾病。,第4节 足月儿与早产儿护理,保 温,婴儿应处于中性温度中 早产儿（尤其出生体重2000g或低体温者）应置于开放式暖台上或温箱中 新生儿头部散热量大，寒冷季节可戴绒布帽,喂 养,提倡母乳喂养 提倡按需哺乳 遵循由少量渐进的原则，以奶后安静、无腹胀和理想的体重增长(足月儿1530g/d，早产儿1015g/d )为标准。 足月儿肌注
10、VitK11mg，早产儿连用3d。 生后10d后加VitA 50010001U/d，VitD 4001000IU/d，4周后添加铁剂,呼吸管理,早产儿仰卧时肩下放置软垫，避免颈部弯曲，以保持呼吸道通畅 青紫给予吸氧，流量或浓度以维持动脉血氧分压5070mmHg或经皮血氧饱和度9095为宜 吸入高浓度氧或吸氧时间过长可引起早产儿视网膜病和慢性肺部疾病 呼吸暂停者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，同时予氨茶碱或纳洛铜静脉滴注。,预防感染,婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度，注意无菌操作及手部清洁 工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染,皮肤黏膜护理,保持皮肤清洁 防止红臀或尿布疹
11、发生 脐带残端保持清洁和干燥 口腔黏膜不宜擦洗 衣服宜宽大质软，不用钮扣 应选用柔软、吸水性强的尿布,预防接种,出生后3d接种卡介苗（疑有先天性免疫缺陷者，绝对禁忌接种卡介苗） 生后1d、1个月和6个月各接种重组乙肝疫苗一次，5-10g/次。 母亲为乙肝病毒携带者或乙肝患者，出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白0.5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗10g。,新生儿筛查,筛查 先天性甲状腺功能减低症 苯丙酮尿症 先天性聋,第5节 新生儿缺氧缺血性脑病,定 义,新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指由各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致的胎儿或新生儿脑损伤。,病 因,孕母因素
12、孕母患糖尿病、心肾疾病、严重贫血和妊娠高血压综合征等；吸毒、吸烟、年龄35岁或16岁及多胎妊娠等。 胎盘和脐带因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化；脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。 分娩因素 头盆不称、宫缩乏力；使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。 胎儿因素 早产儿、巨大儿；各种畸形，如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全及先天性心脏病等；羊水或胎粪吸人致呼吸道阻塞；宫内感染等。,发病机制,脑血流改变 缺氧缺血为部分性或慢性时，体内代偿性血液重新分布；如缺氧继续存在，出现脑内血液重新分布，大脑半球血流减少，保证丘脑、脑干和小脑的血液供应。 缺氧缺血为急性或完全性
13、时，脑损伤易发生在丘脑、脑干和小脑等代谢最旺盛的部位。这种脑组织对损害的特异高危性，称为选择易损性。 缺氧和高碳酸血症可导致脑血管自主调节功能障碍，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血；脑血流减少，可引起缺血性脑损伤。,发病机制,脑组织代谢改变 具有神经毒性的兴奋性氨基酸增多；细胞源性水肿；脑细胞凋亡和坏死。 神经病理学改变 脑水肿为早期的病理改变； 足月儿梗塞及坏死病变主要在大脑皮质、脑干、丘脑和小脑，继而转变为软化及纤维化；出血常发生在脑室、蛛网膜下腔和脑室质； 早产儿主要表现为脑室周围白质软化和脑室周围室管膜下出血。,临床表现,辅助检查,实验室检查 脑组织受损时CK-BB升高， 神经元受损
14、时血浆中神经元特异性烯醇化酶(NSE) 活性升高。 头颅超声检查 病变主要显示脑水肿引起的改变。 头颅CT检查 最适检查时间为生后25d。 磁共振成像（MRI） 脑电图,治 疗,支持疗法 维持良好通气换气功能，维持良好循环功能，保持心率和血压在正常范围，维持血糖在正常高值，纠正酸中毒，控制液量。 控制惊厥 首选苯巴比妥钠，疗效不佳者可加用地西泮或水合氯醛。 降低颅内压 首选呋塞米和白蛋白，严重者可用20%甘露醇，一般不主张使用糖皮质激素。 脑代谢激活剂 胞二磷胆碱 、脑活素,第6节 新生儿颅内出血,病因与发病机制,早产 室管膜下或脑室内出血及脑室周围白质软化。 血流异常 动脉压力升高时毛细血管
15、破裂出血； 动脉压力降低时毛细血管缺血性损伤出血 产伤 胎儿头部过度挤压大脑镰和天幕撕裂硬脑膜下出血。 其他 新生儿维生素K缺乏或出血性疾病；母亲患ITP或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少；不适当输注高渗溶液。,临床表现,非特异性表现 低体温、贫血、黄疸、呼吸暂停、失血性休克 神经系统表现 颅内压增高：脑性尖叫、前囟隆起、惊厥、角弓反张、血压升高等 呼吸节律不整 早期兴奋与抑制交替，重者昏迷 双眼凝视、斜视或眼球震颤 瞳孔不等大及对光反射消失 原始反射减弱或消失,临床表现,辅助检查,脑组织受损时CPK-BB升高 神经元受损时神经元特异性烯醇化酶(NSE)
16、 活性升高 CT扫描 最适检查时间为生后25d 磁共振(MRl),治 疗,支持疗法 控制惊厥 脑代谢激活剂 止血 新鲜冰冻血浆、维生素K1、止血敏、立止血等 降低颅内压 呋塞米或白蛋白，中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇。 外科处理 护理 注意操作技巧，尽量减少对患儿的刺激。,预 防,做好孕期保健工作，避免早产 提高产科技术，减少新生儿窒息和产伤 对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗 孕妇产前给予倍他米松有助于预防脑室内出血。,第7节 新生儿呼吸窘迫综合征,定 义,新生儿呼吸窘迫综合征（ NRDS)又称肺透明膜病（HMD）。是由于缺乏肺表面活性物质，呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要见于早产儿。,病因与发病机制,肺表面活性物质由胎儿型肺泡上皮细胞合成。 PS具有降低肺表面张力、保持呼气时肺泡张开的作用。 当肺表面活性物质缺乏时肺泡表面张力增加，肺泡回缩力增加肺泡逐渐萎缩，进行性肺不张肺泡通气降低，缺氧、酸中毒发生肺小动脉痉挛，肺动脉高压右向左分流，肺血流灌注下降加重缺氧、酸中毒肺组织缺氧，毛细血管通透性增高细胞外液漏出、纤维蛋白沉积肺泡表面透明膜形成严重妨碍气体交换缺氧、酸中毒恶性循环。,
