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1、1例癫痫、重度营养不良患儿的护理查房,9月份护理查房,2016-9-9,1,病历汇报1,患者，男，7岁10月，因间断抽搐3年余，2天内反复抽搐10余次于2016-08-29-16:10入院。 入院体检：T:36.7，P:96次/分，R:20次/分，BP:94/44mmHg，WT:13Kg，头围48cm，胸围52cm，患儿浅昏迷状态，疼痛刺激有反应，刺激下肢偶有轻度屈曲，腹壁反射存在，双膝腱反射正常，巴氏征及克氏征均阴性。,2016-9-9,2,病历汇报2,患儿3年余前无明显诱因下出现抽搐，表现为神志不清，呼之不应，口吐白沫，口唇发绀，双眼上翻，双手握拳，肢体呈强直性抽动，约持续1分钟后可自行缓
2、解，后间断开始出现抽搐，抽搐形式同前，每次持续1-3分钟不等，既往在外院诊断“癫痫”，2013-2015年口服德巴金及拉莫三嗪控制欠佳，2015-11加用“苯巴比妥片”仍控制不佳。2天前患儿再次出现抽搐，表现形式同前，间隔1-2小时抽搐反复，至入院时已发作10余次，持续30秒-5分钟可自行缓解，缓解间隔期间患儿昏睡状态，昨日夜间在福利院予“鲁米那30mg”肌注，抽搐仍会反复发作，今晨08:35福利院再次予“安定6mg”推注，至入院时仍有5-8次抽搐，抽搐间隔期间患儿呈浅昏迷状态，疼痛刺激稍有反应，刺激双下肢偶有屈曲。今下午至我院急诊就诊，以“癫痫、脑性瘫痪”收治我科。,2016-9-9,3,病
3、历汇报3,患儿昨日有发热，热峰38.8摄氏度，予口服退热药可降至正常，无寒战，无咳嗽，今日体温正常，有少许鼻塞、流涕，无头痛，无头晕，无呕吐，无腹泻，无烦躁不安，无大、小便失禁。既往患儿为弃婴，出生史不详，由福利院收养，目前竖头不稳，不会坐立、走路，偶发单音节，会笑，外院予诊断“脑性瘫痪” 。起病以来，浅昏迷状态，未进食，2天未解大便，小便量少。入院时口唇及尿道口肿胀。,2016-9-9,4,诊断,1.癫痫 2.脑性瘫痪 3.重度营养不良 4.急性上呼吸道感染,2016-9-9,5,检验检查项目,1.腰穿术 常规正常 生化 大致正常 2.血液 CRP/ESR/PCT/MP 正常 纤维蛋白原FI
4、B 偏低 部分凝血活酶时间 偏低 凝血酶时间 偏高 总蛋白 偏低 尿酸偏高 肌酐偏高 肌酸激酶 CK 高 肌酸激酶同工酶 CK-MB偏高 3 三大常规基本正常,2016-9-9,6,入院后病情状况,1.入院当天16:20及16:42再发抽搐2次，持续30秒，浅昏迷状态 2.入院当天15小时入量1857ml，出量650ml 。鼻饲喂奶100-130ml Q3h 无潴留。 3.30/8早8:35再发抽搐1次 ，14:05至14:30间断再发抽搐4次 。浅昏迷状态。 4.31/8昏睡-嗜睡，自发睁眼，轻微肢体活动，疼痛刺激可屈曲，喉间有自主发声 。无再发抽搐，出入量平衡。 5. 2/9神清，无再发抽
5、搐。鼻饲奶偶有潴留10ml。 6. 3/9口唇及尿道口无红肿，意识清，多动烦躁。,2016-9-9,7,治疗情况,1.入院当天予鲁米那肌注、水合氯醛灌肠止惊，甘露醇2.5mlkg Q8h小剂量减轻脑水肿，鼻饲喂养预防呛咳，纠正低钾血症，补液等对症支持治疗，自备拉莫三嗪及鲁米那口服。 2.入院后继续予炎琥宁抗感染，维生素B6营养支持，补液对症处理，鲁米那维持量，原拉莫三嗪片剂量为9mg bid(1.38mg/kg/d)，现加量为12.5mg/kg/d(1.92mg/kg/d)，继续自备口服苯巴比妥片15mg qn（1.15mg/kg/d）,2016-9-9,8,护理问题及合作性问题,1.有窒息的
6、危险：与癫痫发作时意识障碍、喉头痉挛、气道分泌物增多有关 2.有外伤的危险：与突然意识丧失有关 3.有皮肤完整性受损的危险 4.清理呼吸道无效：与抽搐时口吐泡沫、口腔分泌物过多有关 5.营养不足 6.疼痛 与尿道口红肿有关 7.生活自理缺陷：与长期发作及服药有关 8.自我形象紊乱 9.潜在并发症：癫痫持续状态、脑水肿,2016-9-9,9,护理措施,发作时护理 病情观察 用药护理 癫痫持续状态的护理 生活护理 饮食指导 心理护理 健康宣教,2016-9-9,10,发作时的护理,1.防止受伤： 1）有发作先兆时，应立即平卧，或发作时陪伴者应迅速将病人抱住缓慢就地平放，避免摔伤。 2）取下眼镜和义
7、齿，将手边的柔软物垫在病人头下，移去病人身边的危险物品。 3）将牙垫或厚纱布垫在上下磨牙间，以防咬伤舌、唇及颊部，但不可强行塞入。,2016-9-9,11,发作时护理,4）抽搐发作时，适度扶住病人的手脚，以防自伤及碰伤，切不可用力按压肢体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位。 5）躁动的病人，应专人守护，放置保护性床档，必要时使用约束带。,2016-9-9,12,发作时护理,2.保持呼吸道通畅防止窒息 1）病人取头低侧卧位或者平卧侧卧位，使呼吸道分泌物由口角流出。 2）发作时松开领带、衣扣和裤带，取下活动义齿，立即放置压舌板，必要时使用舌钳将舌脱出，防止舌后坠阻塞呼吸道。 3）床边备好吸引器，气
8、管切开包等，及时清除口腔鼻腔分泌物，不可强行喂食。,2016-9-9,13,病情观察,严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，注意病人发作过程中有无心率增快，血压升高、呼吸减慢或者暂停、瞳孔散大、牙关紧闭及大小便失禁等。 记录发作持续时间与频率和发作类型 观察病人意识恢复的时间，在意识恢复过程中有无躁动，有无头痛、疲乏及行为异常等。,2016-9-9,14,用药护理,用药原则及注意事项 a. 偶然发病或者首次发作病人，在查清病因前不宜用药。 b.根据癫痫发作的类型和药物治疗反应正确选择药物。 c.坚持单一用药，尽量避免联合用药。 d.从小剂量开始，逐渐加量，以能控制发作，又不致引起毒性反应的最小有效
9、剂量为宜。 e.坚持长期规律用药 f.停药应根据病情，通常在1-2年逐渐减量，如减量后有复发趋势或脑电图有明显恶化，应再恢复原剂量。,2016-9-9,15,2016-9-9,16,药物不良反应的处理,分次餐后服用，宜减轻胃肠道不良反应，严重的特异性反应需减量或停药。 服药前应做血、尿常规和肝肾功能的检查，服药期间定期做血象和生化检查，必要时做血药浓度的测定。,2016-9-9,17,癫痫持续状态的护理,迅速建立静脉通路，遵医嘱缓慢静脉注射安定10-20mg，儿童剂量，若15分钟后再发抽搐可重复用药。若出现呼吸变浅，昏迷加深，血压下降，立即报告医生。 保持病室安静，光线要较暗，避免外界各种刺激
10、。做好安全护理，避免病人受伤，保持呼吸道通畅，必要时吸痰与吸氧。 严密观察生命体征，意识状态及瞳孔等变化，观察抽搐发作持续的时间和频率，监测血清电解质及酸碱平衡。,2016-9-9,18,癫痫持续状态的抢救流程,立即平卧， 解开衣领及裤带,观察呼吸,无呼吸，立即行CPR,有呼吸，予高流量吸氧，保持平卧头侧位或侧卧位， 吸痰，清除口鼻分泌物，取出活动性假牙 用裹有纱布的压舌板垫于上下臼齿之间,转移周围危险物品，拉起床栏保护 勿用力强压肢体，防骨折,按医嘱应用镇静药（首先安定）,积极处理并发症高热时可行物理降温， 并及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱， 有脑水肿时应遵医嘱予甘露醇ivd,心电监护 进一步
11、生命支持,2016-9-9,19,生活护理,掌握病人排便排尿，及时更换尿布或者留置导尿管 穿着宽松肥大的棉布衣物，保持床单清洁、干燥、平整。 保持会阴部清洁干燥，出汗或尿湿后及时更换衣物、被褥，及时擦洗身体，按时翻身、按摩。 给病人生活护理时，注意保暖，避免过度暴露，防止感冒。,2016-9-9,20,饮食指导,昏迷病人，定时定量给予病人鼻饲，保证充足的营养素及水分摄入。 饮食有规律，避免饥饿及暴饮暴食。 对于强直-痉挛发作的病人1次饮水不要过量，以免诱发。 饮食清淡、易消化，富有营养的食物，多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性强的 食物，戒烟酒。 营养不良调整饮食原则：由少到多，由稀到干，由单一到
12、多样化，直到恢复正常饮食。,2016-9-9,21,心理护理,鼓励病人表达自己的感受，并认真倾听。 鼓励病人与家属及医护人员之间的沟通 帮助病人与家属认识疾病发作的原因、诱因，告知其遵医嘱长期准确用药能减少发作的次数。 耐心解释病情治疗与预后的关系，多关心病人的自觉症状，给予情感支持，消除病人与家属的孤独恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心。,2016-9-9,22,健康指导,疾病知识指导 向病人及家属介绍有关本病的基本知识及发作时家庭紧急护理方法，如出现先兆时立即就地平卧，头下垫软物，不可强行按压肢体，头偏一侧，松解衣物，以保持呼吸道通畅。指导病人避免诱发因素，保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食及
13、避免饥饿。告诉病人长期服药的重要性及不良反应的观察。 安全指导 禁止从事攀高、游泳、驾驶、带电作业等危险工作或活动。 心理指导 鼓励病人积极参与有益的社交活动保持良好的心理状态。,2016-9-9,23,癫痫,定义：是一种慢性的、反复出现的发作性疾病，是多种原因引起的脑功能障碍的表现。癫痫发作是由大脑灰质神经元反复以上的阵发性超同步化放电引起的各种临床症状，常表现为发作性的意识障碍、抽搐、精神行为异常等。 治疗目的：完全控制发作、消除病因、减少脑损伤、维持精神神经功能的正常，尽量保证患儿的正常生活、学习和精神的愉快，使患儿在身体、心理和社会适应方面都达到良好的状态。,2016-9-9,24,脑
14、性瘫痪,定义：是出生前到生后一个月以内各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍。诊断脑性瘫痪应符合以下条件：1.婴儿时期出现症状（如运动发育落后或各种运动障碍）；2.需除外进行性疾病（如各种代谢病或变性疾病）所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。可伴有智力低下、癫痫、行为异常及感知觉障碍等。,2016-9-9,25,脑性瘫痪的临床表现：,运动发育落后，主动运动减少 肌张力异常 姿势异常 反射异常,2016-9-9,26,营养不良,定义：营养不良是一种慢性营养缺乏症，示由于摄入不足，或食物不能充分利用，以致不能维持正常代谢，迫使机体消耗自身组织，出现体重不增或减轻，生长发育
15、停滞，脂肪逐渐消失，或有水肿，肌肉萎缩，精神萎靡，易疲乏。同时也可造成全身各系统功能紊乱，免疫力低下，给很多疾病，特别是婴幼儿肺炎及腹泻创造了发病条件。常见于3岁以下婴幼儿。,2016-9-9,27,营养不良患儿的临床表现,体重不增以致减轻是最初的症状 皮下脂肪层不充实或者完全消失（腹部胸背腰上肢下肢臀部额、颈、面颊部） 肌肉发育不良、肌张力低下或者增高 生长迟缓，智力落后，体温降低 心音低钝、节律不齐、血压偏低、呼吸表浅 对周围环境不感兴趣，抑郁与烦躁交替出现，食欲低下 饥饿性腹泻：频繁带黏液的大便,2016-9-9,28,营养不良的分类,热能营养不良 （热能缺乏） 我国多见 营养不良性消瘦，又叫婴儿萎缩症 轻度：皮下脂肪减少，糖原储备不足、肌肉轻度萎缩。 重度：肠壁变薄、黏膜皱襞消失、心肌纤维肿胀、肝脂肪浸润、各脏器缩小等 腹壁皮褶厚度 （轻度0.8cm，中度0.4cm，重度基本消失） 蛋白质营养不良（蛋白质缺乏）我国罕见，水肿为本病的主征。,2016-9-9,29,谢谢聆听，不足之处， 多多包涵。,2016-9-9,30,
