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1、脑梗塞的个案护理,病人概况,患者梁世英，女，73岁，因右侧肢体乏力、言语不利半年余，加重半天，于2017年10月26日入院。患者半年前休息时出现右侧肢体乏力，右手不灵活，尚能行走，伴头晕，无视物旋转，无头痛，恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体麻木，神智清，无四肢抽搐，当时未予重视。半天前，患者症状加重，故到医院就诊，查头颅MRI示“左颞叶皮层新鲜腔隙性脑梗塞灶”，拟“脑梗塞”收住入院。体查：右上肢肌力2+级，右下肢肌力2级，测生命体征：T:36.4度，P：78次/分，BP：140/80mmHg。,既往史,患者有高血压、脑梗死后遗症、中度贫血。,异常实验室和其他辅助检查结果,头颅MRI示：左颞叶皮层
2、新鲜腔隙性脑梗塞灶。 血红蛋白值：84g/L。,心理社会方面：,患者性格开朗，平和，能配合医护人员做好治疗及护理。,辩证思路,患者神清，精神倦怠，贫血貌，唇甲、面色苍白，右侧肢体乏力，言语不利，活动功能障碍，伴头晕，舌淡暗，苔薄白，脉弦细，睡眠欠佳，正气虚衰，血气不行，瘀滞经络，脑窍、肢体失养，证属：气虚血瘀。,脑梗塞,脑血栓形成是脑梗塞中最常见的类型。通常指颅脑内外供应组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应神经症状和体征。,病因,脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭
3、窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症，许多病人有家族史。多见于45-70岁中老年人。,先兆症状,脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动等短暂脑缺氧症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。,临床表现,梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下： 1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。
4、2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂。 3、“腔隙性脑梗塞”的疾病。,症状,1、 血栓形成者，多见于有脑动脉粥样硬化高血压、糖尿病等疾病的中老年患者 2、 短暂性脑缺血发作 3、 较少的有严重意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血管部位不同而异。 4、 如系栓子所致，除脑病征象外，尚可见到皮肤、黏膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。,诊断与治疗计划,1、该患者诊断： 1）中医诊断：中风（中经络）。 2）西医诊断：脑梗死。 2、治疗计划 中医方面原则是：补虚泻实，调整阴阳，以“益气活血通络”为法。西医方面予营养脑细胞，改善脑循环，抗血小板凝聚，护胃等对症支持治疗。监测生
5、命体征变化。,护理诊断,1、不舒适：头晕目眩 与气血不足，脑髓失养有关2、躯体活动障碍：与疾病偏瘫及平衡能力降低有关3、语言沟通障碍：与血气不行，瘀滞经络，脑窍失养有关4、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关5、睡眠型态紊乱不寐 与气虚血瘀，心肾不交有关,护理诊断,6、知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识7、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关8、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关,临症护理,10月26日 【护理问题】 (一） 不舒适：头晕目眩 与气血不足，脑髓失养有关 【预期目标】 患者眩晕减轻，舒适度增加 【护理措施】1、嘱卧床休息，尽量减少头部的转侧活动，避免做旋转动作
6、。2、床铺平稳，避免他人碰撞摇动。3、可配合针灸调治，遵医嘱针足三里、血海、百会、脾俞、三阴交等穴，用补法，亦可加灸。,4、饮食以益气养血，富于营养、易于消化的血肉有情之品如：桂圆党参粥。【护理评价】11月10号 患者已无头晕，舒适度增加。,临症护理,10月26日 【护理问题】（二）躯体活动障碍 与平衡能力降低有关 【预期目标】 使右侧侧肢体功能恢复一定的活动能力。 【护理措施】1、将患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遗症。2、经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。3、定时翻身排背，防止压疮。,4、中医特色疗法：按医嘱予中医封包热敷治疗乏力肢体，以活血通络；予穴位注射治疗，
7、以营养神经，改善乏力。5、做好病人的心理护理及时了解病人的心理状况，积极主动关心病人。 【护理评价】11月7号病人活动障碍情况已改善，右侧肢体乏力较前减轻，肌力4级。,临症护理,10月26日 【护理问题】（三）言语不利（语言沟通障碍）：与血气不行，瘀滞经络，脑窍失养有关 【预期目标】言语不利好转，可正常言语交流。 【护理措施】加强情志护理，保持病室安静，关心患者，加强沟通，建立护患交流板，与患者及家属共同设定一种表达需求的方法，对,家属进行健康宣教，共同参与言语康复训练。 中医特色疗法：1、穴位贴敷，与吴茱萸药贴敷翳风、列缺、照海等穴位，以行气活血通络。2、穴位按摩，指导患者及家属按摩廉泉、哑
8、门、风池、翳风等穴位，以一指禅或指揉法，各穴位每天按摩,1-2分钟，共10分钟，以疏通经络以促进语言功能恢复。 【护理评价】11月9日，患者言语不利明显好转， 可正常言语交流。,临症护理,10月26日 【护理问题】（四）生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关 【预期目标】生活能逐步自理，或回复原来的日常生活水平。 【护理措施】1、将病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 2、嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理。 3、保持口腔清洁，及时更换床单保持床单位清洁。,4、 教病人如何使用床头铃，及时了解病人所需及帮助解决。5、 指导家属定时协助病人排便。6、 鼓励病人用健侧手进食，
9、消除病人依赖心理。7、 恢复期加强肢体功能锻炼。 【护理评价】11月9日患者生活部分能自理可自己穿衣、吃饭。,临症护理,10月26日 【护理问题】（五）睡眠型态紊乱不寐 与气虚血瘀，心肾不交有关 【预期目标】 患者能掌握改善睡眠的措施；病人夜寐安宁，睡眠状态好。 【护理措施】1、 保持病室及环境安静，避免一切刺激，为患者创造良好的睡眠环境。2、帮助患者保持以往的入睡方式和习惯。,3、病人休息时间避免不必要的操作和探视。4、合理安排休息时间表，适当增加白天的活动量，保持夜间的充足睡眠。5、每晚睡前热水泡脚，并按摩涌泉穴以助安眠。6 、睡前忌饮浓茶及咖啡。,7、 嘱医嘱予针刺神门、合谷、三阴交等穴
10、位，或耳穴压籽，取穴：神门、心、肾、交感、枕。【护理评价】11月5日 患者能掌握改善睡眠的措施；患者夜寐安宁，睡眠状态好。,临症护理,10月26日 【护理问题】（六）知识缺乏:与缺乏疾病防护的相关知识有关。 【预期目标】 患者及家属能够了解疾病的病因，治疗护理措施。 【护理措施】1、讲解疾病过程及发生表现。2、告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。3、指导患者保持良好的生活规律。4、饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。,5、保持大便通畅，避免用力排便6、保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。 【护理评价】10月28日患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。,临症护
11、理,10月26日 【护理问题】（七）有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关 【预期目标】 病人无受伤 【护理措施】1、加强对病人的看护，加护床头栏。2、在床头挂醒目标识予以提醒，防止病人坠床。3、转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。4、指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。,5、做好心理护理，保持病人情绪稳定。 【护理评价】11月10日病人无受伤。,临症护理,10月26日 【护理问题】（八）潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关 【预期目标】 无脑疝发生 【护理措施】1、密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。2、避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定，避免用力排便。3、饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜。4、控制摄入量，输液不宜太快。,5、若脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。 【护理评价】11月10日目前无脑疝发生。,出院指导,（1）嘱畅情志，调饮食，慎起居，避风寒。（2）按医嘱服药，定时复诊。（3）坚持康复训练，家属共同参与，可进行太极拳、八段锦的练习。（4）节饮食，饮食宜益气活血通络之品，如：桃仁粥，黄芪白术瘦肉汤等。,（5）定期监测血压，注意血压变化，警惕中风先兆，如：头痛眩晕、肢体麻木或肌肉无故跳动，为中风先兆，应立即就诊。,谢谢！,
