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1、AKI进展,四川大学华西医院肾脏内科 杨立川,Company Logo,Contents,基础研究,生物标记物,治疗进展,Company Logo,Contents,临床特点,病理生理学,诊 断,治疗和评估,Company Logo,临床特点,起病隐匿 Ccr下降至正常的3050%时出现，随着肾功下降，逐渐加重 临床表现无特异性 注意与其他类型贫血鉴别 实验室检查特点 正细胞正色素性贫血 白细胞、血小板正常 骨髓像：红系增生低下,Company Logo,来自加拿大多中心研究的446名患者的资料,Company Logo,Hb与CKD患者死亡率的关系,Company Logo,临床特点,病理生
2、理学,诊 断,治疗和评估,Company Logo,发病机制,Company Logo,促红细胞生成素（EPO） 唾液酸糖蛋白，分子量34kd 90%来源于肾脏，约10%由肝脏产生 产生于肾脏近端小管基底侧的间质细胞 作用于骨髓，促进红细胞生成,Company Logo,Stem cell,BFU-E,CFU-E,Pro-erythrocyte,Reticulocytes,RBCs,Bone Marrow,红细胞生成过程,Company Logo,临床特点,病理生理学,诊 断,治疗和评估,Company Logo,肾性贫血的诊断,慢性肾脏疾病患者，符合肾性贫血特点 诊断标准(2006年K-DO
3、QI) 成年男性：HGB135g/L 成年女性：HGB120g/L,Company Logo,Contents,临床特点,病理生理学,诊断,治疗和评估,Company Logo,慢性肾脏病贫血治疗指南 美国 NKF-K/DOQI 指南 中国 重组人促红细胞生成素在肾性贫血 中合理应用的专家共识（2007年）,Company Logo,贫血治疗的Hb靶目标 Hb水平 11-12g/dl（33-36%） 目标值应在开始治疗后4个月内达到 开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标 血透患者，Hb应采取透前标本测定,Company Logo,Company Logo,EPO 治疗,Company L
4、ogo,EPO治疗,使用时机 无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于11g/dl，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始EPO治疗,Company Logo,EPO治疗,给药途径 皮下注射、静脉注射。前者生物利用度较高，所需剂量较小；后者发生纯红细胞性再生障碍性贫血机率较小。 从使用方便角度考虑，K/DOQI指南建议： HD-CKD 静脉注射 ND-CKD or PD-CKD 皮下注射,Company Logo,EPO治疗,剂量 根据患者的Hb水平、治疗目标、对治疗的反应调整 初始剂量 皮下注射： 80120U/kg/wk 静脉注射： 120180U/kg/wk
5、 Hb7g/dl应适当增加初始剂量 非透析患者或残存肾功能较好者可适当减少初始剂量 血压偏高、严重心血管事件、糖尿病患者，从小剂量用起,Company Logo,EPO治疗,评估与调整 定期检测Hb水平：诱导阶段应每24周一次，维持阶段每12月一次。 根据Hb增长速率调整EPO剂量：初始治疗Hb增长速度控制在每月12g/dl,4个月达标。如每月增长2g/dl，应减少EPO剂量2550%，但不得停用。 维持阶段，EPO剂量为诱导期的2/3。若维持期Hb浓度每月改变1g/dl，应酌情增加或减少EPO剂量25%。,Company Logo,EPO治疗,给药频率 诱导治疗阶段，不推荐每周一次大剂量使用
6、EPO。 维持阶段，皮下给药者可由biwtiw调整为qwbiw；静脉给药者，可由tiw调整为qwbiw。 目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。,Company Logo,EPO治疗,EPO治疗的低反应性 定义：皮下注射EPO达到300IU/Kg/W(20000IU/W)或静脉注射EPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。 常见原因是铁缺乏，其它包括： 炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎,Company Logo,EPO治疗,EPO抵抗的原因 铝中毒 血红蛋白病 营养不良 恶性肿瘤：多发性骨髓瘤等 ACEI/
7、ARB和免疫抑制剂等药物的使用 溶血 透析不充分 脾功能亢进 EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA),Company Logo,EPO治疗,PRCA 诊断：EPO治疗超过4周并出现下述情况，应怀疑PRCA，但确诊必须存在EPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。 Hb以0.51.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持 Hb水平。 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于 10,000/L。 处理：疑诊或确诊的患者应停用EPO。可能需要输血支持，免疫抑制剂可能有效。 预防：EPO需低温保存。静脉注射可能减少发生率。,Company Logo,铁 剂 治 疗,Com
8、pany Logo,铁剂治疗,铁的分布 分布广泛，几乎所有组织都有 成年男性为50mg/kg，女性为35mg/kg体重 70在血红蛋白 10在肌红蛋白 1621为铁蛋白和含铁血黄素(储存铁) 0.2%为参与细胞代谢的血红素酶类 0.2%为血液中转运铁,Company Logo,Adapted from Cook and Eschbach. Iron Metabolism and its disorders. Excerpta Medica International Congress Series No.366;,HD患者体内铁分布,Company Logo,CKD时的缺铁原因,应用治疗后,
9、对铁的需要量骤增。 CKD患者常控制饮食,胃肠功能差，铁剂的摄入少、吸收差。 尿毒症患者需要频繁取血化验，同时血透时残留在透析管路和透析器中的血都会造成铁的丢失。 CKD患者常服用碳酸钙、制酸剂影响铁的吸收。 CKD 患者常伴酸中毒，导致铁的转运功能低下。,Company Logo,铁剂治疗,铁状态评估 评估指标 铁储备评估：血清铁蛋白（SF) 100800ng/ml 红细胞生成的铁充足性评估： 1.血清转铁蛋白饱和度（TSAT) 2050% 2.低色素红细胞百分数（PHRC) 10% 红细胞内血红蛋白的含量低于28g/L的红细胞占 全部红细胞的百分比,Company Logo,铁剂治疗,缺铁
10、的标志 1、血清铁蛋白（SF）100ng/mL 2、转铁蛋白饱和度（TSAT）20 3、低色素性红细胞比例（PHRC)10,Company Logo,铁缺乏分类,绝对性缺铁： 血清铁蛋白100ng/ml，应静脉补铁。 功能性缺铁： 表现为TSAT 20%, SF在100700ng/ml之间。铁被螯合在网状内皮细胞系统中,铁不能迅速的从网状内皮系统释放以满足骨髓造血的需要，补充铁剂有效。 网状内皮系统阻滞： 表现为SF急剧增高, 伴有TSAT明显下降。炎症或感染状态下铁不能从网状内皮系统释放, 对铁剂治疗无反应,需纠正炎症或抗感染.,Company Logo,铁剂治疗,铁状态检测频率 EPO诱导
11、治疗期以及维持治疗期贫血加重时应每月一次；稳定治疗期或未用EPO治疗的血透患者，至少每3月一次。,检测前应停用静脉铁剂1周,Company Logo,最适补铁状态 血清铁蛋白（SF)：200-500ng/ml 转铁蛋白饱和度（TSAT)：30%-50% 低色素性红细胞 2.5%,铁剂治疗,铁剂治疗的靶目标值 HD-CKD: SF 200ng/ml,且TSAT 20% ND-CKD and PD-CKD: SF100ng/ml,且TSAT 20%.,SF800 ng/ml , TSAT50%不应补铁,Company Logo,不同来源的铁剂升高Hb的效果,MacDougall et al. Ki
12、dney Int 1996;50:1694-1699.,Company Logo,铁剂治疗,补铁途径 血液透析患者优先选择静脉铁剂 非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服补铁,Company Logo,铁剂治疗,静脉铁剂种类 右旋糖酐铁 起效慢，给药后714天血清铁蛋白上升，可能发生过 敏反应，但诱发氧化应激反应的毒性较小 蔗糖铁 起效快，给药后12天血清铁蛋白上升，过敏反应较少 葡萄糖醛酸铁 起效快，给药后12天血清铁蛋白上升，量过大易引 起急性铁中毒,Company Logo,游离铁毒性危险,与过敏反应相关的免疫原性,High,Low,High,蔗糖铁 Iron sucrose,葡萄糖酸
13、铁 Ferric gluconate,右旋糖酐铁 High Mw Irondextran,Low Mw iron dextran,不同静脉铁剂的安全性特点,1,Van Wyck DB. J Am Soc Nephrol 2004.15.107-11 2, Horl W et al Nephrol Dial transplant 2007,22(Suppl 3),Company Logo,铁剂治疗,静脉补铁剂量 若TSAT500ng/ml,补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。,Company Logo,40,总剂量注射(Total
14、Dose Infusion，TDI),Company Logo,TDI的优势 一次治疗接受足够铁剂 缩短住院日，干扰患者生活方式较少 相对于4-6次注射蔗糖铁，性价比更高 确诊需静脉补铁时，推荐TDI,Company Logo,总剂量注射(Total Dose Infusion，TDI),公式 总剂量(mg铁)=体重(kg)(目标Hb-实际Hb) (g/l) 0.24+ 体内储备铁量(mg) 最大剂量 20mg/kg体重 或者 1g/1疗程 2疗程/年(体重50kg),Company Logo,TDI用法,将所给剂量稀释至250-1000ml 0.9%Nacl或5%葡萄糖溶液中，并静脉滴注4-6小时 如总量20mg/kg, 则分次给予,Company Logo,铁剂治疗,过敏反应 初次使用时先给予小剂量的试验剂量，观察15min，若无不良反应，继续给予余下的药液。 使用时配备心肺复苏设备，医护严密观察。,Thank You !,,
