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1、肾脏疾病的常见症状和体征,肾脏疾病的常见症状和体征,血尿 蛋白尿 水肿 高血压 多尿 少尿和无尿 尿色异常 腰痛 尿路刺激症状、 肾脏大小异常 尿失禁 尿储留 ,常见的临床综合征,肾病综合征：肾炎综合征：可分为急性肾炎综合征(指急起的肾小球病，伴少尿、水肿和暂时性肾功能减退可，病程不足一年者)，急进性肾炎综合征(指肾功能急性进行性恶化，于数月内发展为少尿或无尿的肾功能衰竭者)慢性肾炎综合征(指病程迁延一年以上，伴或不伴肾功能减退者)。隐匿性肾炎综合征：指单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿。起病隐匿， 除尿检查异常外无其它临床表现。尿路感染综合征：有尿路刺激症状，可伴脓尿或菌尿。尿毒综合征：有恶心、
2、呕吐、精神萎缩、贫血、高血压等一系列症状及体征。肾小官-间质疾病综合症：分急性和慢性肾小官功能障碍综合症尿路刺激综合症,血尿,定义 血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。 取新鲜尿10ml离心(1500转/分，5分钟)后取沉渣镜检，3个/高倍视野或不离心的尿在高倍镜下可以见到红细胞，即称为血尿。 镜下血尿和肉眼血尿 (尿中含血量10ml/L) 持续性血尿和 一过性血尿 症状性血尿和孤立性血尿 痛性血尿和无痛性血尿。 血尿可能是泌尿系严重病变的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够重视、及早查明病因并作有效处理，以免贻误治疗。,病因,泌尿生殖系统疾病 全身性疾病 尿路邻近器官疾病 其它,病因,泌尿
3、生殖系统疾病 占血尿病因95%，泌尿生殖系统感染、炎症、结石及肿瘤等疾病均可导致血尿。 感染性炎症：常见的有以下几种。(1)细菌：特异性感染如肾、膀胱结核。非特异性感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿路感染，包括各种革兰氏阳性和阴性细菌感染。(2)病毒：各种急性病毒感染，如肝炎病毒、流感病毒、传染性单粒细胞增多症、流行性出血热、腮腺炎、风疹病、柯萨奇病毒等。(3)寄生虫：疟疾、血丝虫、血吸虫等。(4)其它：如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、霉菌、滴虫等。 非感染性炎症：主要为原发及继发的免疫反应炎症，如肾小球肾炎、狼疮性肾炎、间质性肾炎、肺-肾综合征、IgA肾病、肾移植排斥反应等。,病因,结石：肾、输尿管、膀胱
4、以及尿道、前列腺结石。 肿瘤：肾、输尿管、膀胱、尿道的良性或恶性肿瘤以及转移性肿 瘤、前列腺肥大及癌肿等。损伤：外伤、介入性器械检查、手术、导尿等。 血管疾病：肾梗塞、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾动脉瘘、肾血管瘤、肾静脉血栓形成、动脉炎及毛细血管坏死等。 遗传性疾病：先天性多囊肾病、遗传性肾炎、海绵肾、薄基底膜肾病、遗传性出血性毛细血管扩张症。 其它：肾下垂、游走肾、膀胱或尿道息肉、憩室、尿道内阜、膀胱内子宫内膜异位症、膀胱或尿道内异物、溶血尿毒症综合征、肾乳头坏死等。,病因,全身性疾病 严重的全身感染，风湿病、血液病及中毒等均可引起血尿。 感染：败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病
5、、丝虫病等。 免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、过敏性紫癜、混合结缔组织病等。 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、血栓性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤及其它出、凝血异常疾病。 心血管系统疾病：恶性高血压、动脉硬化症、充血性心力衰竭等。 代谢性-内分泌疾病：痛风、糖尿病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变、Fabry病等。 过敏中毒：抗凝剂、磺胺、卡那霉素、杆菌肽、保太松、汞、砷、噻 哌、环孢素、王花粉、喜树碱、放射线、鱼胆、蛇毒、牛奶、输血反应等。,病因,尿路邻近器官疾病 常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症以及直肠、结
6、肠、宫颈或卵巢肿瘤等。 其它 特发性血尿，运动后血尿。,诊断方法 大多数血尿患者都有一定的症状、体征或尿液及其它实验室检查异常，详细的询问病史，体检及辅助检查是确定血尿部位及原因的重要手段。,诊断方法,询问病史：除了常见的病史询问以外，应着重注意以下方面。 血尿与排尿关系：(1)排尿初血尿 (2)排尿终末血尿 (3)全程血尿 血尿与疼痛部位关系：(1)肾区疼痛、肾绞痛伴放射痛 (2)输尿管部位疼痛： (3)排尿时疼痛 血尿与性别、年龄的关系：(1)新生儿血尿常见于败血症；(2)儿童和青少年镜下血尿多见于急性上呼吸道感染、急性肾炎、泌尿系畸形伴梗阻；(3)青壮年血尿以尿路结石、泌尿系感染、慢性肾
7、炎多见，育龄妇女血尿多为尿路感染；(4)4060岁男性，膀胱癌，肾、输尿管结石，泌尿系感染多见；女性以泌尿系感染，肾、输尿管结石，膀胱肿瘤常见。60岁以上男性以前列腺肥大或肿瘤，膀胱肿瘤，泌尿系感染，女性，膀胱肿瘤，泌尿系感染。 另外，应注意仔细询问有无家族史及药物史。 体格检查: 除系统体检外，应仔细检查有无水肿、高血压、贫血、腹部包块、肾区有无叩击痛、肿胀等。老年男性应作前列腺，肛门指检，对怀疑遗传性肾炎患者还应注意听力及视力检查。,常用辅助检查 尿液检查 尿常规检查：10ml新鲜中段尿，1500转/分， 5分钟，留0.5ml上清，将沉渣混匀后镜检，若3个红细胞/高倍视野或持续2个红细胞/
8、高倍视野，即可诊为血尿。若结合蛋白尿的有无，更可以提示血尿的来源。若镜下血尿，蛋白0.5g/24h，肉眼血尿，蛋白1g/24h，均提示肾性血尿可能。 快速尿诊断试纸条法，敏感、快速，但该方法是基于红细胞在试纸条上裂解释放出游离血红蛋白催化过氧化氢释放出新生态氧，通过后者使指示剂显色的原理，所以，血红蛋白尿、肌红蛋白尿均可呈阳性反应。因此，对于该方法阳性的患者，仍需进一步镜检确诊。临床分析时尤应注意。另外，镜检尚可发现红细胞管型的存在与否。,常用辅助检查 尿三杯试验为判断血尿来源的试验方法；(1)仅第一杯有血尿者，血尿来自尿道口括约肌以下的前尿道。(2)终末血尿来自膀胱基底部、后尿道、前列腺或精
9、囊出血。(3)三杯均有血尿者，血尿来自膀胱颈以上部位出血、包括膀胱、输尿管、肾脏。,常用辅助检查 尿红细胞形态及容积分布曲线检查 由于红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在肾小管中受到管腔内渗透压、pH值及其它代谢物的作用，在形态上可发生多种变化(称为畸形RBC)，而尿路血管破裂出血则多为正常均一的形态结构。有报告，若畸形红细胞超过80%，可认为肾小球性血尿。但是部分尿路感染患者也可呈多形性。同时，由于检查人员的主观因素，也可使检查结果出现差异。因此，此项检查不能作为确诊的标准。 近年来，Shichivi等采用微粒容积自动分析仪检测红细胞平均容积及红细胞分布曲线，来区分血尿来源，可以避免相差显
10、微镜检的主观随意性。方法是：取中段晨尿，离心1500转/分， 5分钟，取沉渣，用专用的稀释液5ml稀释，混匀后，进行红细胞自动检测分析，以横坐标代表尿红细胞容积，纵坐标代表相应容积红细胞的数量，若尿红细胞平均体积72f1，且分布曲线呈小细胞性分布，提示为肾小球源性血尿。因此，该方法是一种更为理想的诊断肾性血尿的方法。但是，由于该自动分析仪不能特异地识别红细胞，对其它颗粒也进行计数，因此，在分析结果时，还应注意加以鉴别，特别是在血细胞数较少时，其影响更加明显。,常用辅助检查 尿细菌学检查 清洁中段尿培养和药物敏感试验，霉菌培养检查，尿浓缩抗酸 杆菌染色及抗酸杆菌培养检查。 尿脱落细胞检查 尿脱落
11、细胞检查是诊断泌尿系肿瘤的重要而有效的手段之一，对 于40岁以上的患者应常规进行该项目检查，连续三天检查，可以 明显提高阳性检出率。,常用辅助检查,其他实验室检查 包括血常规、血沉、出凝血时间、凝血酶原时间、肾功能、尿蛋 白定量、免疫学检查等。 核素肾图及肾扫描：见有关章节。 影像学检查 包括B超，彩超，KUB+IVP，逆行尿路造影，CT，MRI和DSA 等。 特殊检查 包括膀胱镜加逆行上尿路造影，肾脏细针穿刺抽吸(FNAB)细胞 学检查或粗针穿刺肾脏组织学检查等。,蛋白尿,定义 正常成人24小时尿蛋白总量小于150mg，青少年可略高但亦不超过300mg/24h，用常规的加热醋酸法或磺柳酸法不
12、能检出。当尿中蛋白总量超过上述界限而被检出时，即称为蛋白尿。蛋白尿是肾脏疾病的常见临床表现。,蛋白尿发生机理,肾小球滤过屏障 系膜细胞 肾小管重吸收功能 肾小管及尿路上皮的排泌作用,蛋白尿发生机理 肾小球滤过屏障 肾小球毛细血管壁的滤过膜由三层组成，内皮细胞层、基膜、上皮细胞层；在肾小球毛细血管襻之间还有第四种成分，系膜细胞和少量基质。 在电镜下 内皮细胞上布满了圆形小孔，孔径 6001000A，小孔上覆有极薄的隔膜和负电荷层。 基膜主要成分为型胶原、层粘蛋白(LN)、纤连蛋白(FN)、硫酸类肝素蛋白多糖、涎酸等，其中胶原纤维主要在致密层，多糖则分布在内外稀疏层。 上皮细胞层，又称足细胞层，相
13、邻的足突间有长约200900A，宽约100400A的裂隙，上面亦有薄膜覆盖，足突细胞可以调节裂隙孔的大小。三层结构的孔径大小限制，还受到上述三层结构表面所携带的负电荷的阻挡， 因此，蛋白分子的大小，电荷多少，分子构型及可变性是决定能否通过肾小球滤膜的重要因素。 另外，血流动力学因素是影响蛋白分子通过肾小球滤过膜的又一重要因素，如果肾小球毛细血管血浆流量减低或肾小球毛细血管内压增高，都可以使肾小球滤过膜的通透性相对增加。,蛋白尿发生机理 系膜细胞是近年来研究较多的一个方面： (1)通过细胞收缩，调节肾小球内压，血流和滤 过率； (2)通过收缩舒张可改变肾小球滤过面积和通透 性； (3)支持小球毛
14、细血管壁结构，同时分泌胶原纤 维形成支架，并对基膜的更新起到一定作用； (4)系膜细胞本身具有一定的吞噬功能。,蛋白尿发生机理 肾小管重吸收功能： a. 5001000mg-2040mg，白蛋白 b. 低分子蛋白和肽类如溶菌酶、轻链及2-微球 蛋白等亦同样在肾小管重吸收 c. 肾小管的重吸收能力通常远大于肾小球的正常 滤过量 d. 各种蛋白的重吸收具有竞争抑制性，而且各种 蛋白排泄量差异很大，其机理尚不清楚 e. 当肾小管功能受损时，即会造成蛋白尿。,蛋白尿发生机理 肾小管及尿路上皮的排泌作用： 肾小管及尿路上皮细胞均能排泌一些蛋白质到尿液中，其中最主要的是Tamm-Horsfall蛋白(TH
15、蛋白)和IgA，TH蛋白是髓袢升支及远端小管上皮细胞合成和分泌的，覆盖于肾小管上皮细胞表面，是构成管型的基质成分。 在病理情况下，尤其是在尿路炎症过程中，肾小管及尿路上皮细胞可分泌一些其它的蛋白质，如IgA、IgE、粘蛋白等。,蛋白尿分类 一过性蛋白尿和持续性蛋白尿， 选择性蛋白尿(中、小分子为主)和非选择性蛋白尿(含有大分子蛋白质) 生理性蛋白尿(包括功能性和体位性)和病理性蛋白尿 最常用的是根据发生机理分类。,按发生机理分类 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 又称为分泌性蛋白尿,肾小球性蛋白尿 是最多见的一种蛋白尿。尿蛋白量较大，常大于2g/d 尿蛋白以白蛋白为主
16、，占60%90%。 见于 滤过屏障的损害，各种肾小球性疾病 血液动力学改变，如肾小球毛细血管内压增高或血浆流 量减低，均可导致尿蛋白的增加，常见于高血压、 充血性心力衰竭以及功能性蛋白尿如运动性蛋白尿， 发热性蛋白尿和体位性蛋白尿等。,肾小球性蛋白尿 进行蛋白尿的选择性测定，可以推测肾小球滤过膜的损害程度。 选择性蛋白尿，滤过膜损害较轻，多见于微小病变肾病，对激素疗效好； 而非选择性蛋白尿滤过膜损害较重，见于其它类型肾小球肾炎，对激素疗效差 但是临床发现该项检查与肾炎病理之间无肯定的联系，尤其是在尿蛋白量2g/24h时，肾小管的选择性重吸收和排泌作用，可使尿蛋白的组成发生明显改变。,肾小管性蛋白尿 是由于肾小管的重吸收功能障碍，导致对正常肾小球滤过液中的蛋白质不能完全重吸收而产生蛋白尿。 肾小管性蛋白尿的特点是尿蛋白量较少，一般1g/24h，很少超2g/24h，以小分子蛋白为主，主要为溶菌酶，2-微球蛋白等，白蛋白较少，占40%左右。尿圆盘电泳显示为小分子蛋白尿。 肾小管功能损害多见于各种小管间质性损害疾病，常见的有慢性肾盂肾炎，药物性间质性肾炎，重金属离子损害，以及各种先天性小管间质性疾病等。,
