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1、老年人群糖尿病的筛查 及临床特点,内容提要,老年糖尿病人群的临床特点 流行病学资料 查体资料 糖尿病筛查的意义和目的 糖尿病管理方面存在的问题,老年糖尿病人群的临床特点 流行病学资料 查体资料,老年糖尿病的特点,症状不典型， “三多一少”表现少见 心脑并发症多 老龄相关的多器官功能损害常见 低血糖易感性增高 低血糖所致心、脑损害易发生 治疗上更需家属配合 治疗目标有别于非老年糖尿病病人 视力障碍 皮肤病变 低体温 感染,老年糖尿病的分类,2型糖尿病 占90%95% 1型糖尿病 约占5%10% 老年继发性糖尿病 胰腺疾病 库欣综合征 肢端肥大症 药物性: 大剂量噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激
2、素等,老年2型糖尿病,是最常见的老年糖尿病类型 原因: 基础代谢率 体重 体力活动 体重 年龄 外周组织对胰岛素敏感性 胰岛B细胞功能缺陷 容易出现大血管并发症 部分病人初诊时已出现,老年2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷,表现为：第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓、峰值降低 病程中分为两阶段： 第一阶段：相对不足 第二阶段：绝对不足,糖尿病中的老年人群（流行病学资料）,1997.08-1998.08 中国12个地区（40-99岁，29558人）调查,国家“九五”攻关计划糖尿病研究协作组 中华内分泌代谢杂志 2002；18(4):280-4,糖尿病中的老年人群（流行病学资料）,1997.08-1
3、998.08 中国12个地区（40-99岁，29558人）调查,总计20311人 DM 750人，IGT 896人,总计9247人 DM 923人，IGT 811人,国家“九五”攻关计划糖尿病研究协作组 中华内分泌代谢杂志 2002；18(4):280-4,心脑血管事件 是全球老年人群首要死亡原因,2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,WHO统计数据, http:/www.who.int/en/,查体人群历年糖尿病检出情况,716 （57%）,老年前患糖尿病,老年后患糖尿病,胰岛细胞功能衰竭,胰岛素抵抗,一组老年人群糖尿病患病情况,糖尿病检出率 %,301医院资料,新诊断老年糖尿病年
4、龄分布,老年糖代谢异常男性病例,（301资料）,（301资料）,新诊断糖尿病与代谢综合症,一组老年男性糖尿病筛查结果,随着代谢综合征叠加组分的增多，新发生糖尿病的检出率成倍增加,不同血糖水平合并代谢综合征情况,（301资料）,老年人群合并高血压、脂代谢异常和肥胖（BMI25kg/m2）明显增多， 合并糖尿病的人群中三个疾病则分别增加2.1、1.2和1.3倍。,不同血糖水平合并心脑血管病变情况,* P0.01,（301资料）,合并糖尿病和糖耐量低减人群较糖耐量正常人群比较 心血管病患病率分别增加1.85和1.63倍； 脑血管病患病率分别增加2.26和1.62倍。,与糖代谢异常比较，差异有统计学意
5、义，P0.05。,冠心病危险存在于糖尿病发生之前,危险性,0,1,2,3,4,-15,-10,-5,5,10,15,0,-20,20,5,6,患病时间,Kendall DM. Am J Manag Care 7S327-S343, 2001.,老年糖尿病诊断,诊断相同于非老年糖尿病 空腹血糖2次7.0 mmol/L 餐后随意时间血浆糖11.1 mmol/L 2次证实 OGTT 2小时血浆糖11.1 mmol/L 2次证实 IFG 指空腹血浆糖6.17.0mmol/L IGT 指OGTT 2小时血浆糖7.811.1mmol/L,糖尿病筛查的意义和目的,型糖尿病的发展过程,基因易感性,糖耐量正常,
6、糖耐量受损,糖尿病,环 境,胰岛素脉冲样分泌受损,第一时相胰岛素反应缺失,胰岛素分泌不足,胰岛素分泌缺乏,正常血糖 高胰岛素,糖尿病筛查的目的,早期发现糖代谢异常 早期开始预防 尽早开始保护胰岛 细胞 早期开始血糖的控制（好的代谢记忆） 早期控制危险因素 防止、防治血管病变,标准放松,标准放严,预防糖尿病的理念,了解糖尿病的基本知识，躲病不可能，不承认会延误治疗时机，切勿 自欺欺人； 重视健康查体，高危人群需定期行糖尿病筛查（负荷餐或OGTT）； 提倡健康生活方式，有物质基础，更需要精神文明支持； 一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），亦或高胰岛素血症，及早进行干预，酌情选择
7、合适的方式。,减少糖尿病的发生，减缓糖尿病的进程,OGTT和2hPG的检测意义,OGTT “对早期检出糖尿病患者或检出糖尿病和心脏病危显人群最有价值”； 根据家族史、体重、合并其他代谢异常的情况以及偶测血糖值的临床结果，对照诊断标准，可能会减少需要行OGTT的人数，但仍不能减少OGTT的优越性； 负荷餐后2小时血糖+胰岛素筛查的敏感性高。 诊断标准（mmol/L）： 空腹血糖受损：空腹或餐前血糖5.6-7，2小时血糖7.8； 糖耐量低减：空腹或餐前血糖6.1， OGTT后2小时血糖7.8但11.1 mmol/L。 糖尿病：空腹或餐前血糖 7.0，2小时血糖11.2 mmol/L。,Barret
8、t-Connor E, et al. Eur Heart J 2002;23:122931.,单查空腹血糖可能漏诊的糖尿病,用葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查的资料（22-78岁） 单查空腹血糖， 将漏诊糖尿病31.3%（11/35） 漏诊糖耐量低减90%,总检出率： T2DM 2.74% IGT/IFG 7.34% NGT-HIns 6.11% NGT 83.81%,馒头餐2h血糖值对应糖尿病诊断,空腹血糖（mmol/L）,（例数）,单查空腹血糖评估糖代谢的差异,单查空腹血糖漏诊的单一2h高血糖者35.4% （占总人群的4.7%）； 下调FPG标准至5.6mmol/L，将多诊断高血糖23.2%
9、（占总人群的3.2%）,糖代谢异常,35.4% 41.2% 23.4%,FBG,OGTT 0,2h,糖尿病管理方面存在的问题,糖化血红蛋白与血管疾病,Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. BMJ. 2000;321:405-412,HbA1c7%时并发症风险显著增加,Khaw KT, et al. Ann Intern Med 2004; 141:413420.,总体血糖控制情况（2009年）,以糖化血红蛋白为金标准 共检测361例 2型糖尿病的HbA1c； 6.5% 192例，占53.2%; 6.5% 169例，占46.8%； 6.5% 79例（21.
10、9%）， 7.0% 65例， 8.0% 12例， 9.0% 7例， 10.0% 4例； 空腹血糖 8mmol/L 45例，10mmol/L 14例,血脂异常和高血尿酸检出率(%),糖尿病的三级预防,减少患病,减少血管损伤,减少致残、致死率 （心、脑、肾衰竭）,（亚太地区 2 型糖尿病政策组制定2005年）,2 型糖尿病控制目标和干预的阈值,2013版中国DM指南,最新ADA/EASD糖尿病管理共识,a.除了格列本脲（优降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。 b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,一经诊断： 生活方式干预 + 二甲双胍,生活方式干预 + 二甲双胍 + 强化胰岛素,生活方式干预 +
11、二甲双胍 + 磺脲类*,生活方式干预 + 二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式干预 + 二甲双胍 + 基础胰岛素,第一步 第二步 第三步,生活方式干预 + 二甲双胍 + 吡格列酮 无低血糖、水肿/CHF、骨丢失,生活方式干预 + 二甲双胍 + GLP-1激动剂b 无低血糖、体重减轻、恶心呕吐,生活方式干预 + 二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类a,的治疗 尚未充分验证 次选,核心治疗 充分验证的 首选,注：每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1C7%，然后至少每6个月检测一次，A1C7%时干预方式应该改变。,Nathan DM, et al. Diabetes Care 2
12、009;32 193-203.,2012ADA/EASD共识治疗路径的变化： 以二甲双胍+生活方式为起始，逐级联合治疗,Diabetologia.2006;49:17111721. Diabetes Care.2008;31:111. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,2006,2009,2012,HbA1c越低，血糖波动越大，低血糖风险越大,Monnier L, et al.Diabetes Technol Ther. 2011 13(8):813-8,无症状性低血糖 日本222名T2DM患者；CGMS SD:平均血糖的标准误(血糖变异性的指标),
13、低血糖事件数,低血糖与HbA1c和血糖波动的关系,老年共识着重强调关注低血糖风险,老年患者的药物治疗： 谨慎选择降糖药物，考虑多重用药，应避免选择格列本脲 评估2型糖尿病患者的低血糖风险，比A1C达标更重要 一旦发生低血糖，应考虑换药和或更改控糖目标,J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25.,老年患者更易发生低血糖,Bramlage et al. Cardiovascular Diabetology 2012, 11:122,低血糖事件数(%),年龄60岁,年龄60-69岁,年龄70岁,老年糖尿病患者的血糖管理策略,评估患者特点 合理选择治疗方案 避免低血糖发生,考虑低血糖风险重于将HbA1c降得更低,降糖治疗的目标,治疗目标：改善高血糖引起的代谢异常，减缓血管病变的发生和发展，防止脏器功能衰竭，提高生活质量，延年益寿。,低血糖,致谢,
