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1、1,第三篇 循环系统疾病,第四章,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,沈洲医院心内科 杨萃,学时数：4学时,2,定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,3,病 因,多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原,4,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的
2、LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,5,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,6,稳定的动脉粥样硬
3、化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,7,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,8,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,分期和分类,1.无症状期或称
4、亚临床期 2.缺血期 3.坏死期 4.纤维化期,9,临床表现,一、一般表现 二、主动脉粥样硬化主动脉瘤 腹主动脉瘤胸主动脉瘤 三、冠状动脉粥样硬化 四、颅脑动脉粥样硬化 五、肾动脉粥样硬化 六、肠系膜动脉粥样硬化 七、四肢动脉粥样硬化,10,11,冠心病（coronary heart disease）,定义：冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease CHD），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,12,病 因,年龄与性别 饮食与高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟、脑
5、力劳动者、遗传和家族因素,13,冠心病的危险因素,可以改变的吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒,不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗,14,冠心病分型,急性冠脉综合征ACS:不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗塞ST段抬高型心肌梗死猝死 慢性冠脉病CAD 稳定型心绞痛 慢性心肌缺血综合征CIS 缺血性心肌病隐匿性冠心病,15,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,16,17,左主干,左旋支
6、,右冠,左前降,18,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),19,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中提取65%-75%的氧氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,20,心肌供氧,冠脉口径冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时 可增加67倍缺氧时亦可增加45倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定） 冠脉流量 灌注压=主A平均压 动力性狭窄（痉挛）,21,稳定型心绞痛,概念：是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或
7、冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经,22,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,23,临床表现（clinical manifestation）,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感 偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸 烟、便秘 持续时间：35min，一般小于30min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12 分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,24,实验室及其他检查,实验室检查 心电图
8、 静息心电图心绞痛发作时心电图心电图负荷实验动态心电图监测放射性核素检查CT冠状动脉成像 、冠状动脉造影 超声心动图、血管内超声检查,25,临床最常见、简便有效的检查手段,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。有时出现T波倒置。 静息心电图：多无异常，陈旧心梗改变或非特异性ST段和T波异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV,26,淘花/百度专用,冠状动脉与心电图导联 coronary circulation and related ECG leads,27,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,28,
9、动态心电图:记录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化（3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min）和各种心律失常,29,次极量运动： (190-年龄) 85%的最高心率 阳性标准 出现典型心绞痛（ST段水平或下斜压低0.1mV，持续2分钟） 严重心律失常 SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg) 4.禁忌：急性心梗，不稳定心绞痛，明显心衰，严重心律失常或急性疾病,心电图负荷试验,30,心电活动平板试验,活动平板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70，敏感性90，ST压低越深，表示病变越广泛。 女性CAD
10、的运动ECG异常率高于男性（32对23）。 对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD,31,32,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,33,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静息状态下可发生心绞痛,34,诊断： 典型的心绞痛发作特点和体征 含用硝酸甘油后缓解 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,35,心绞痛的诊断,急性心肌梗死：疼痛
11、程度更严重，持续30分钟 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病、心肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛,预 后,1、左主干病变最重（病死率高达30%）此后依次为3支、2支与单支病变 2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差 3、合并糖尿病者预后差 决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能,36,37,心绞痛的 治疗目标,即刻缓解心绞痛预防心梗保护存活的心肌（如有心梗）防止死亡 长期心脏功能恢复明确及治疗冠心病危险因素基础疾病减少再入院治疗,White. Unstable angina: Ischemic syndr
12、omes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393,38,目的：终止发作、预防发作 一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量 硝酸甘油 硝酸异山梨酯,治 疗,39,二、缓解期的治疗 硝酸酯制剂： 硝酸异山梨酯 B.单硝酸异山梨酯 受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作 钙通道阻滞剂 其他：曲
13、美他嗪，中医中药,治 疗,40,钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛的治疗。,治 疗,预防心肌梗死，改善预后的药物,1.抑制血小板聚集：aspirin 2.氯吡格雷 3.受体拮抗剂 4.他汀类：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 5.ACEI或ARB 血管重建治疗.介入治疗：PTCA再通冠状动脉搭桥术（CABG）,41,42,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯
14、(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,43,急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,44,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,45,心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1-5胸交感神经及相应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,
