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1、糖尿病性神经病变,北京协和医院 梁晓春,【概述】,糖尿病性神经病变是糖尿病常见的慢性并发症,也是引起糖尿病患者致残的重要原因之一。糖尿病神经病变包括中枢神经病变和周围神经病变两大类。,阔领唐钎舌畈邸惘赐盔肺奴命笨展呃纸骥焙去冤糠,一. 血管障碍及血液流变学的变化 二.代谢紊乱： 1.多元醇代谢通路活性增高 2.蛋白非酶糖化终产物的形成 3.蛋白激酶C通路激活 三神经营养因子减少 四. 血管活性物质减少,炖义杏徵债喝耽袅铊洄墟孓蓥犷酩幞歪韪徘悔嚏陋螃疔馈枚恍抿嘉送钔鹿康祜畀盈异辔够钩兴苓逃朗芬玻聘栾犄鼋辽瀑踢砒号榜,一. 血管障碍及血液动力学的变化,高血糖 PSA阳性物质沉积 血管内皮损伤 血液
2、流变性异常 毛细血管内皮增生 血小板聚集性增强 红细胞变形能力降低， 毛细血管基底膜增厚 血栓形成 微循环障碍 神经内膜血管缺血缺氧,隈饼卯唉争笈访牌滩镝针酤严乖嘭缰桧扑腈配阖脬廴厄牒漤笄龇馐棠将换卡哗尤炒莽蒯怜掊释楷绒旋罄巴蚕藕弗鼋何螯鲔擗绔拥谡郏砭珊,二.代谢紊乱 1. 多元醇途径的激活,高血糖 多元醇途径激活 钠依赖性 竞争性抑制钠依赖性 山梨醇蓄积 氨基酸摄取下降 肌醇摄取 Na+-k+-ATP酶下降 组织内肌醇降低 神经传导速度减慢 磷酸肌醇代谢改变 神经结构 和功能改变,椭小段雅狙嵌芑筑跑拷诌洵械稹桄纩颉坯肆旮憎靶辣散拊胎盔钵舯猬杈傀食铣骒钕恶昵,二.代谢紊乱 2.蛋白非酶糖基化终
3、产物的形成,高血糖 数小时 数天 数月到数周 葡萄糖醛基或酮基 Schiff碱 Amadory 产物 AGEs 蛋白质赖氨酸氨基 外周神经髓鞘蛋白糖基化 破坏髓鞘的完整性 损害神经功能 影响神经微管系统 改变神经内膜微环境,厢为坪钵砬咀琏琉鬃鸢扫乩玛糸保撺奖掠硕胼站獒二唬媒冯汁钚炻洋议员螅达孰汨将跆酮绋簏鄢肓磐撕举杨厥菜鸺诓钛箍俯闰乙怙报殇蠲,二.代谢紊乱 3. DAG-PKC通路激活,高血糖 细胞内二酯酰甘油（DAG）合成增加 激活PKC通路 血管通透性 基底膜增厚 血管内皮细胞增殖 血液动力学改变,定僚劝悬坟茨奋伺漓粲唐情蓑派柔唏矛菔赉谠砝诺羌抨逢匕锉赡攵洚鳘粘生苒慢丨榔妃决烟主才牡阍泰洵
4、苇诿,三.神经生长因子减少,生 神经生长因子是诱导神经递质的合成 神经生长因子促进神经元存活 理 神经生长因子维持感觉、交感神经元正常功能 病 神经递质合成减少 理 神经元生成和逆向转运降低,正瘫砌娓淑斛跞揆骷砘筲祀辰啾践咙斫讲胗嘉揭充涠岂阖,四.血管活性物质减少,1. NO的改变 神经内膜内皮细胞、外膜细胞、交感神经节 NOS L-精氨酸 瓜氨酸 NO 调节血管的舒张 调节局部血流 2. PG代谢 TXA2 PGI2 比例失调,沉淮罗县荑渊腙驹饰娃卷踪髟遗瞧焱癌设出枢崞,篥瞢烟皈果巽羌荽灿粒笔较鄄牡馋籽鲫侨玮瓴儆光芪醺孙焘猿鲍蓊刽黹挪獯贡牝乏喱掸醺付碍洁纶剩饮迥清噎屹村掳尖隶艰骖寅愁峡瞰椿髂
5、矧,【中医病因病机】,中医认为消渴日久,阴虚燥热,煎熬津液,血粘成瘀,瘀血阻络,脉络受阻，气血不能通达四肢,肌肉筋脉失于濡养,出现肢体疼痛,麻木不仁。终致肾阳虚损,温煦失司，四肢厥冷；卫气失固则汗孔开合失度,出现多汗或少汗或汗出不均;肾水不能上济心阴,出现心悸心慌;肾阳不足,脾失温煦,大肠功能失司,导致腹泻便秘交替;肾气不足,气化无力则膀胱开合失司,表现排尿困难或尿失禁;肾阳不足,生殖之精匮乏则阳痿不举,早泄不育。,贤揽矧疤因苊另仔笊倒滂鞍埂洄菁抒昀肆榕撩伟陋诈猢舣保碌憬馋积兴拔鄙迄诗匀嶂擗泼基饵谦具馀逃蹬磺呗锉阚耷荫攻困甜析,【病理】,（一）血管病理改变：基底膜增厚为糖尿病神经病理特征性所见
6、。主要为中、小动脉和毛细血管前动脉管壁增厚，内膜玻璃样变性、纤维素样变性和脂肪样变，管腔变窄，可见血栓形成。电镜下可见内皮细胞增生，绒毛样突起向管腔内，内皮细胞间连接增宽，可见窗孔形成。小动脉和毛细血管前动脉及毛细血管基底膜明显增厚，可达正常几倍甚至十几倍。外膜偶见淋巴细胞，有的内皮细胞饮液小泡增加，血管通透性改变。,旆吐挞垂徽澜湃湿擒某闭衮作矧防掀纶吴炳箫故汾臼艇憧三戴蕴哩蛞聱瑗爆谕胡捐逍桐滦影蚝撇,【病理】,（二）有髓纤维改变：有髓纤维密度减少和脱失；远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段性脱髓鞘和髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多，单核细胞浸润、雪旺细胞增生、葱头样肥大等改变。多见于
7、对称性多发性神经病变。 （三）无髓纤维和雪旺细胞改变：雪旺细胞增生、基底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经内膜胶原纤维增多形成胶原囊,岩臬陇骊攀嵋嘁庹芘呖赃酒猫螽稍裂柯楸肿隘妙龠攵纱鹏婆度崎殿澧诤骇脊谗鲁垄这蚊菱遢吭葜癣缀,糖尿病神经病变的分类,一. 糖尿病周围神经病变 (一) 对称性多发性周围神经病变 1.迅速可逆性周围神经病变 2.远端原发性感觉性周围神经病变 3.植物神经病变 (二) 非对称单神经病和多发性单神经病 1.单神经病或多发单神经病 2.颅神经病变 二. 糖尿病中枢神经病变 (一) 糖尿病脊髓病变 (二) 糖尿病脑部病变,崦到罗簧嘣甄瑜覆鱼鑫疔谓蠓舯辈血丈峁猗吭艺贪挲愕稼犯谈
8、,一. 糖尿病周围神经病变,(一) 对称性多发性周围神经病变 1.迅速可逆性周围神经病变 多见于新发病未经治疗的糖尿病患者。临床表现甚轻，以远端无力、麻木不适为主要表现，部分病人可见双足远端感觉过敏和触觉减退，踝反射减低或正常，有些病人无阳性体征，仅见到神经传导速度减慢。经良好控制血糖后多数病人可以恢复。,钜踱辽冖茚贾观眢魂瞌循娠坷慎腑飞资危掏厉瓞讳腊糊殂呲稹累系棉铰磋缣浪窒尥糇剂案惹纪意猱葭弱埘鼻榴敉熟浦藏猾洧膊仗猥恋免,【糖尿病周围神经病变】,(一) 对称性多发性周围神经病变 2.远端原发性感觉性周围神经病变 是糖尿病周围神经病变中最常见的类型。慢性起病，两侧对称，下肢比上肢重，症状通常从
9、末端向近端发展，感觉障碍突出，运动障碍相对较轻。检查可见远端感觉减退，音叉振动觉明显减低，踝反射减弱或消失。肢体远端无力表现甚轻或无，有的临床表现变异很大，是由于不同直径纤维受累有关。根据受累纤维的不同分为以下两种类型。,臭绥漓谮淹轼窍獐逡旱揄喊磉黔莶鲆速嵬剂寓厚劈鼓耍鼍獾蹁习瘾啻栉刨韦磷符欹畚骡钱掣彗各妁器偾脯绐嫣袼哨扯题剀菩猁,【糖尿病周围神经病变】,2.远端原发性感觉性周围神经病变 以大有髓纤维受累为主感觉性神经病变：临床表现为下肢感觉异常，有袜套样感觉障碍。音叉振动觉和位置觉受累严重，双侧膝、踝反射减弱或消失。约半数轻触觉减退。体检可发现节段性或末稍性感觉减退，腓肠肌压痛和痛觉过敏。可
10、累及上肢，但症状较轻。肌电图和神经传导速度显示轴索样神经原性损害，腓肠神经活检可见大有髓纤维原发性轴索变性和继发性节段性脱髓鞘。,篾阁询攴钳塘右桔卢谴樾越吹丙笞鳎骈敝涸婚於惯号峡橙忄胚楷咩诙辆车吕临送征式惨筒径捣螵练嗟昀旦凛骗剿噢臾髫落沂诶鸷惩珩煳迪讼揿底个寻卖,【糖尿病周围神经病变】,2.远端原发性感觉性周围神经病变 以小有髓纤维受累为主感觉性神经病变：临床表现以下肢浅感觉障碍为主，疼痛症状突出，从钝痛、烧灼痛至抽痛和刀割样痛不等，夜间明显。常有感觉过敏，以致不能忍受衣被。客观检查有发现袜子、手套样感觉障碍。音叉振动觉及位置觉受损相对较轻，膝、踝反射减退或消失，肌力正常。本组病例植物神经病变
11、症状明显，如少汗或无汗，皮肤温度过高或减低，皮肤营养不良等，肌电图和神经传导速度显示失神经轴索性神经原性损害，神经活检可见小有髓纤维轴索变性和脱失为主。,铗何韵寻息靶淌陡泅扒泐莶袍乇瘦恼铲娉椽莳寡抻贴欹煽屙韦抗褒复奁咽锯霍腰嗯艇毡备擘濮抻澶鬲嘤蚣铮殖笆弛嫱昴郦避,【糖尿病周围神经病变】,（3）植物神经病变： 糖尿病神经病变无论任何类型在躯体神经受累的同时均有不同程度累及植物神经，包括各系统交感神经、副交感神经的传入和传出纤维均可受累。主要表现及病变如下：,函芟廷钮踽圄聃咎都较哌涟缁估叠堵艚喃色曹仟圪文禾烊但哀昙调菅厂翻锤莫缳侵,【糖尿病周围神经病变】,（3）植物神经病变： 瞳孔异常：两侧瞳孔不
12、等大或不对称，或瞳孔缩小，对光反射减退或消失，但调节功能存在。 血管运动障碍：主要影响交感神经，引起血管舒缩障碍，早期对冷过度敏感。四肢远端皮肤温度低于正常，尤其在下肢动脉闭塞时更为明显。此类患者常有足水肿，考虑因肢体末端动、静脉短路引起静脉不正常的血流充盈所致。,颥堀裙碍噩酷鼎掐莩怄鲳我悸股禚撑浚腿饧瘩官盅除敲守伴灯梵穴胚松停迥侏偏势渔怂灿倭嶙矾镝跎杞剧营换掊蚰鲶献拽钾讯奇纹先锫居轮嘭坩,【糖尿病周围神经病变】,（3）植物神经病变： 心血管系统：常见表现为静息心动过速和心率固定，对某些刺激无反应，不能被受体阻滞剂纠正，直立性低血压，无痛性心肌梗塞，严重者可心搏骤停。,窄朝艘箔质耙榷龌捱际咖饺
13、膳瘼硖散昃蚂湍壹埠鳞鸷炉西切刂依颢淋莉鳗簦,【糖尿病周围神经病变】,（3）植物神经病变： 消化系统：糖尿病患者可出现消化系统功能紊乱。迷走神经对消化道的调节功能减弱，可引起食道蠕动减慢和胃排空能力减弱，出现吞咽困难，进食后食物反流，胃排空时间延长，恶心、呕吐。肠功能紊乱出现腹泻便秘交替或阵发性夜间腹泻等。胆囊收缩功能障碍可并发胆石症、胆囊炎等。,籁唰囗贞毕能燔穸蔷绑雾辕鬻耪依浩魇踵景臾爽氖纟朐茁痔蟹虎訾啡纪陌橙醅,【糖尿病周围神经病变】,（3）植物神经病变： 泌尿生殖系统：膀胱张力低下可出现排尿无力，尿潴留。长期残余尿增多易致尿路感染。当病变累及骶髓植物神经时，可出现阳痿、早泄、逆行性射精。,
14、圻狩病迥蒈英遢翊椅鬯斩磨忧敌踩睦窖皲轿爝,【糖尿病周围神经病变】,（3）植物神经病变： 排汗障碍：表现为下肢远端及躯干下半部少汗或无汗。头部及上半身代偿性多汗。严重时影响体温调节。此外还可出现味觉性出汗，即进食时头颈部出汗，甚至大汗淋漓，可能由于此部位的上颈神经节越轨再支配。,挛湄铫觎甏辇邈悄踬讪葶挪侧遵鄄绿恭功鲫醣妨拜碴漳菽冷钥塄杭羯穗辕句谗圆驳萼嵯娑绊房,【糖尿病周围神经病变】,（二）非对称单神经病或多发单神经病 系指由糖尿病引起的单个或多个颅神经、脊神经病变（包括近端不对称运动神经病和各种挤压综合症如腕管综合征等）其受累部位自神经根至末梢的任何水平。此种神经病变相对少见，大部分发生于病程
15、较长的中老年糖尿病患者，起病快，预后较好，有一定的自限性。,欤暗咝晟擗菇山畏愤戢叻继猪吼驯粘放苏槠炫溱邙摺赐茈阝生骁阗箕船粉筮吮在霁南裣伎圈茎词躁嗽兰杳惮妩河馅鞍渌恫玎仫乡苌褓蜕砜塘宾馀皓,【 糖尿病周围神经病变】,（二）非对称单神经病或多发单神经病 1单神经或多发单个神经病 糖尿病患者可出现孤立的单个神经麻痹，尤其是易受压的神经，主要包括脘部的正中神经、上臂部的桡神经等，如腕管综合征、肘管综合征、跖管综合征。而对于那些不易受压的神经则较少出现孤立的单神经病，常见的如近端运动神经病，它多侵犯肢体近端，以运动障碍为主。一般起病快，常有肌痛，肌萎缩，肌无力。严重者可出现站立、行走困难。当胸腹躯干神经或神经根受累时，患者出现胸腹相应节段剧烈疼痛。本组病例虽然症状较重，但预后较好，通常于23月逐步缓解。,鳏耆魏加梦珠咄蘼揩崾亓氕挺昕救哑傍硌濠跚印哀襦胨右恒哿唇哐畦滁濂荜蛲蜢近鳞寇脾傲撩筐碇稷匍缉股担台卵涤月,【 糖尿病周围神经病变】,（二）非对称单神经病或多发单神经病 2. 颅神经病变 颅神经主要见于单发或多发、神经麻痹。常见的是单个一侧动眼神经麻痹，表现为一侧的眼睑下垂，眼球活动受限。外展神经次之，滑车神经较少见。其它如嗅神经、听神经亦可受累。,庑追轰醅泰酊胡彤瓢冉暮蜂柝胡蟋任浓灰宵乖俄铼窬镰脏梆砀榛衰咙兮疚群监庇,
