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1、急性肺栓塞治疗手册急性肺栓塞治疗手册（河池市第三人民医院心胸外科）（河池市第三人民医院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病， PE 是内源性或外源 性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞 综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的 PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占 PE 的绝大多数， 通常所称的 PE 即指 PTE。深静脉血
2、栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起 PTE 的主要血 栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常 为 DVT 的合并症。由于 PTE 与 DVT 在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不 同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 一、易患因素一、易患因素 静脉血栓栓塞的易患因素 强易患因素（强易患因素（OR10） 下肢骨折 3 个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3 月内发生过心肌梗死 既往 VTE 脊髓损伤
3、 中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子 激素替代治疗 体外受精 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或 HIV 感染） 炎症性肠道疾病 肿瘤 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床3 天 糖尿病 高血压 久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术） 肥胖 妊娠 静脉曲张注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现二、临床表现 PE 缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。
4、1. 症状：PE 的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患 者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯 血而被疑诊 PE。胸痛是 PE 常见症状，多因远端 PE 引起的胸膜刺激所致。中央型 PE 胸痛可 表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型 PE 急剧而严重，而在小的外周型 PE 通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是 PE 的唯一症状。咯 血，提示肺梗死，多在肺梗死后 24h 内发生，
5、呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽 不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性 PE 的唯一或首发症状。PE 也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。 2. 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过 20 次/分)、心率 加快(超过 90 次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型 PE 和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检 查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过 1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑 VTE。其他 呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。
6、肺动脉瓣区可出现第 2 心音亢进或 分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性 PE 致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静 脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。三、辅助检查三、辅助检查 1动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、 肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但多达 40的患者动脉血氧饱和度正常， 20的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分 析的测量值为准。 2. 血浆 D 二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D 二聚体的水平 升高。D 二聚体检测的阴性预测价值很高，正常 D
7、 二聚体水平往往可以排除急性 PE 或 DVT。 许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以 D 二聚 体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆 D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性 PE，尤 其是低度可疑患者，而对确诊 PE 无益。 3. 心电图：急性 PE 的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联 V1V4 及肢体导联 、aVF 的 ST 段压低和 T 波倒置， V1 呈 QR 型， SQT(即导联 S 波加深，导 联出现 Q/q 波及 T 波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重
8、 PE 患者。轻症可以仅表现为窦性 心动过速，见于约 40的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。 4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心 动图可提供急性 PE 的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同 时患者临床表现疑似 PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如 右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移 运动异常，肺动脉干增宽等。 5. 胸部 X 线平片：PE 如果引起肺动脉高压或肺梗死，X 线平片可出现肺缺血征象如肺纹 理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样
9、扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。 也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量 胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和 胸痛。 6. CT 肺动脉造影：CT 具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺 动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE 的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损， 部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征” ，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影； 间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减 少或消失等。CT 肺动脉造影是诊
10、断 PE 的重要无创检查技术，敏感性为 83%，特异性为 78%100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。 7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其 诊断 PE 的敏感性为 92%，特异性为 87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远 PE 中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞 性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺 疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉 显像，与胸部 X 线平片、CT 肺动脉造影相结
11、合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。 8. 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气 20 秒内完成 MRPA 扫描，可确保肺动脉内较 高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及 PE 所致的低灌注区。 9. 肺动脉造影：是诊断 PE 的“金标准”，其敏感性为 98%，特异性为 95%98%。PE 的直 接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造 影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可 进行造影检查。对于疑诊 ACS 直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除 ACS 后，可 以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗
12、。 10. 下肢深静脉检查：PE 和 DVT 为 VTE 的不同临床表现形式，90%PE 患者栓子来源于下 肢 DVT，70%PE 患者合并 DVT。由于 PE 和 DVT 关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因 此下肢静脉超声在 PE 诊断中有一定价值，对怀疑 PE 患者应检测有无下肢 DVT 形成。除常规 下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行 CUS 检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断 DVT， 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象。CUS 诊断近端血栓的敏感性为 90%， 特异性为 95%。四、诊断流程四、诊断流程 PE 不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、
13、血气分析、超声心动图等也缺乏特 异性。多排螺旋 CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤 其肺动脉造影具有侵入性。结合我院实际情况，我们推荐对怀疑急性 PE 的患者采取“三步走” 策略，首先进行临床可能性评估临床可能性评估，再进行初始危险分层初始危险分层，然后逐级选择检查手段逐级选择检查手段以明确诊断。1. 临床可能性评估 常用的临床评估标准有 Wells 评分和修正的 Geneva 评分。这两种评 分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得。Wells 评分评分Wells原始版简化版既往 PE 或 DVT 病史1.51 心率100bpm1.51 过去 4 周内有手术或
14、制动史1.51 咯血11 肿瘤活动期11 DVT 临床表现31 其他鉴别诊断的可能性低于 PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1 中2-6 高7两分类法PE 可能性小0-40-1PE 可能52Geneva 评分评分Geneva原始版简化版既往 PE 或 DVT 病史31 心率 75-94bpm95bpm3 51 2过去 1 个月内手术史或骨折史21 咯血21 肿瘤活动期21 单侧下肢痛31 下肢深静脉触痛和单侧肿胀41 年龄65 岁11临床概率三分类法低0-30-1 中4-102-4 高115两分类法PE 可能性小0-50-2 PE 可能632初始危险分层 对急性 PE 的严
15、重程度进行初始危险分层以评估 PE 的早期死亡风险 （包括住院死亡率或 30 天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在 休克或者持续低血压即为高危 PE，休克或者持续低血压是指收缩压80 岁）男性+10 分- 肿瘤+30 分1 分慢性心力衰竭+10 分慢性肺部疾病+10 分1 分脉搏110bpm+20 分1 分收缩压30 次/分+20 分- 体温125 分为 V 级。（二）急性期治疗 1.血液动力学和呼吸支持急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患 者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机 制抑
16、制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲 击（500mL），有助于增加心输出量。在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接 正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正 常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞 血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁 胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药 后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体 交换。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺 动脉耦联。PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆
