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1、病历一病历一主诉、病史（S）： 头痛、头晕 1 月余。 饮酒史 20 年，近 10 年来每天 2 餐饮（白）酒，每次 2 盅（约 2 两） ，菜肴味咸。 父亲 65 岁死于脑中风。查体、辅助检查（O）： 面红体胖，性格开朗。 血压 180/110mmHg，HR96 次/分。 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。诊断、评价（A）： 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（期）处理计划（P）： 诊断计划：1、心电图检查、X 线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。 治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过 6g/d；3、低 脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤
2、维；4、控制饮；5、控制体重，增加运动量 健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为 指导；3、自我保健知识指导；4、病人家属的教育。病历二病历二主诉、病史（S）： 劳累受凉后出现咳嗽、咽痛 3 天，无发热、胸痛、腹泻等症状。 既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在 120126/7480mmHg 之间。 查体、辅助检查（O）： BP126/70mmHg， P80 次分，R18 次分，T.37.1，体重 50Kg。 神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜 区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。诊断、
3、评价（A）： 根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。 应给予抗感染、清咽、对症治疗。 血压控制良好。处理计划（P）： 治疗计划：1.阿莫西林胶囊 0.5 粒，TID，口服；2.清咽颗粒 5g，TID，冲服 3.西瓜霜含 片 2 片，QID，含服。 健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水；2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3.按医嘱 服药，观察病情变化。病历三病历三主诉、病史（S）： 间断头晕、头痛十余年，加重两天。 患者既往有高血压病 10 年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使 血压波动于 170179/90100mmHg，期间最高血压曾达 220/102mmH
4、g，一年前在专科医院 治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述 症状加重，故来就诊。 既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。患病 期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。查体、辅助检查（O）： BP165/76mmHg，P68 次分，R17 次分，T 36.9，体重 51Kg。 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，各瓣膜区 未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及 杂音。 实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠 138.1mmol
5、/L，葡萄糖 98.2mg/dl,尿素氮 16.5mg/dl，肌酐 1.01mg/d，甘油三酯 304mg/d，总胆固醇 193mg/d，高密度脂蛋白 50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。 心电图：异常 T 波。诊断、评价（A）： 根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验 指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：1.高血压病 2 级（中危）2.高 脂血症。 患者病史较长，血压尚未达到理想范围。处理计划（P）： 诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；2.三个月后复查血脂。 治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。贝那普利片 5mg，口
6、服， QD；硝苯地平缓释片 10mg，口服，BID；非洛贝特胶囊 200mg，口服，QN。 健康教育计划：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；2.低盐、 低脂饮食；3.精神放松、保持愉快心情；4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧 烈运动，控制体重；5.按时按量服药。病历四病历四主诉、病史（S）： 间断头痛 2 个月，加重伴头晕 2 天。 近 2 个月，患者间断夜间睡眠不好后，出现轻度头部胀痛，枕部明显，无放射痛，休 息或服用止痛药后可好转，每次持续约 34 小时，不影响日常生活。无发热、鼻塞，不伴 视物异常、眩晕、恶心、呕吐、肢体无力。头痛与体位变化无关，每月出
7、现 23 次。1 天 前，与家人争执后再次出现类似头痛症状，程度较前稍重，伴头晕，无视物旋转。 3 年前体检时发现患高血压，血压最高达 160/110 mmHg。当时无不适，确诊后服用缓 释硝苯地平片，血压恢复正常。2 个月后，因服药后出现双下肢水肿而自行停药。无糖尿 病、冠心病病史。目前未服用任何药物。夜间有打鼾现象。 吸烟 40 年，1520 支/天，不饮酒；平素喜食咸菜；不喜运动。 父亲 65 岁时死于卒中；母亲 70 岁时死于肺部感染；妻女体健。查体、辅助检查（O）： 体温 36.4 ，脉搏 76 次/分，血压 170/100 mmHg。 腹型肥胖，神志清楚，精神可，情绪稍紧张。视野粗
8、测无异常，眼球无压痛；鼻窦无 压痛；无颈抵抗；左侧锁骨下可闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，心律齐；腹部查体未见 异常，脐周未闻及血管杂音；病理征（-） 。 血常规未见异常；尿常规示，pH 5.5，蛋白弱阳性，未见红细胞及白细胞；肝功能正 常，肌酐（Scr）76 mol/L；眼底照相检查示，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。诊断、评价（A）： 综上所述，该患者初步诊断为：高血压性头痛；原发性高血压 2 级（极高危） 。 因患者肥胖，且常年大量吸烟，存在动脉粥样硬化的高危因素。查体时，发现锁骨下 血管杂音，提示动脉狭窄的可能，应除外肾动脉狭窄导致的继发性高血压或使原有高血压 加重的可能性。对于患者夜
9、间打鼾的情况，医生应明确患者有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征。处理计划（P）： 诊断计划：1.排除继发性高血压 采用肾动脉超声检查，必要时可采用肾动脉造影检查； 2.评价高血压靶器官损害 采用心电图、胸片检查，必要时可采用超声心动图，此外还须检 查尿微量白蛋白、肾功能、经颅超声多普勒、颈动脉及锁骨下动脉超声。3.筛查与肥胖相 关的代谢综合征 采用血糖、血脂、尿酸测定。 治疗计划：1.生活方式干预 干预措施包括： 控制体重； 低盐、低脂饮食； 戒酒； 保持良好的心境。2.口服降血压药物 给予硝苯地平缓释片 30 mg，qd缬沙坦 80 mg，qd。同时，密切观察患者头痛缓解的情况。在 24 周内将
10、其血压降至 160/90 mmHg 左右即可。2 周后须复查血压、血电解质及肾功能。若血压控制不佳，须密切随访。健康教育计划： 进行高血压知识的指导及高血压危险因素的评价。 生活方式和 行为指导。 自我保健知识指导。 患者家属教育。 告知患者出现剧烈头痛或血压 180/110 mmHg 时须去专科医院就诊。病历五病历五主诉、病史（S）： 诊断糖尿病 10 年，间断右下肢痛半年。查体、辅助检查（O）： 心率 80 次/分，血压 150/90 mmHg，体重 84 kg，身高 172 cm。 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音；心界左下扩大，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不 肿，双足 10g 尼龙丝试验示
11、，浅感觉异常。左足背动脉搏动明显减弱，右侧未触及。无皮 肤破溃。 糖化血红蛋白 9.0 %，空腹血糖（FBG）9.3 mmol/L；甘油三酯（TG）2.8 mmol/L，总 胆固醇（TC）6.4 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 0.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固 醇（LDL-C）4.2 mmol/L；肝肾功能正常；尿常规示，蛋白（+） ，余未见异常。诊断、评价（A）： 诊断：1.2 型糖尿病 糖尿病下肢血管病变 糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病？；2.高 血压病 1 级（极高危） ；3.脂代谢紊乱。 鉴别诊断：糖尿病患者出现下肢疼痛时，须考虑其血管病变、神经病变、腰椎疾病等。
12、处理计划（P）： 检查计划：进一步完善糖尿病并发症评价，包括眼底检查及下肢血管超声等，必要时 可行腰椎片检查以排除腰椎疾病。此外，患者应定期进行相关检查，每周行 34 次快速血 糖检测，每 3 个月测定糖化血红蛋白，每 612 个月复查肝肾功能、血脂、尿蛋白，每 12 个月检查眼底、心电图。 治疗计划： 生活方式干预； 二甲双胍 0.5 g，tid格列美脲 2 mg，qd阿司匹 林 100 mg，qd，24 周后根据其血糖控制情况决定是否使用胰岛素； 长期血糖控制目 标为糖化血红蛋白7%； 建议患者转诊血管外科，评价并处理其下肢血管病变； 建 议患者 2 周后复诊，根据进一步检查结果调整治疗方案。 健康教育计划： 饮食及运动指导； 个体化血糖控制目标的确定； 药物相关不 良反应监测，重点是低血糖的识别和处理； 糖尿病下肢血管病变的危害和预防，告知患 者存在糖尿病足，甚至有导致截肢的风险； 完善糖尿病生活质量调查表。
