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1、1/ 25安徽省病案质量评定标准包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。一、病案质量评级及评分规则：一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果8 分为合格病历。（二）住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。3.终末病案质量评分总分 100 分， 质量检查结果 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为
2、乙级病历；75 分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。4运行病历满分 90 分（减除首页及基本要求各 5 分） ，评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同住院病案。5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。（三）病案质量评级条款:丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。（四）住院护理文书质量评定标准：总分 100 分，折算 10 分，纳入整体病案质量考核中 。2/ 25二、病案质量评定标准及细则二、病案质量评定标准及细则（一） 、门（急）诊病历质量评定标准项目标准分缺欠内容
3、及减分标准减分减分 理由一般 要求1门（急）诊病历首页 9 项（姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史） 或门诊手册封面 5 项（姓名、性别、年龄、工作单位或 住址、药物过敏史）内容缺一项减 0.1 分；未标日期减 0.3 分；急诊未标明时分减 0.2 分；未注明科别减 0.2 分；字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减 0.1 分。主诉1缺主诉减 1 分；主诉不完整减 0.5 分； 复诊取药缺反映病史的描述减 0.5 分。病史2不能与主诉结合减 1 分；不能反映病情起始、演变减 1 分。 复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减 0.5 分；初诊缺必要鉴别资
4、料或复诊时未予补充各减 0.5 分；缺与本次诊断相关既往史减 0.5 分，或既往史记录不全 减 0.3 分。体检2遗漏一般阳性体征减 0.5 分；遗漏重要阳性体征或有鉴 别诊断的阴性体征减 1 分；遗漏与本次就诊疾病相关主 要系统脏器的检查，每项减 0.2 分。辅助检查0.5缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查减 0.5 分，检查结果无记录减 0.30.5 分。诊断1缺诊断意见减 1 分；诊断不规范减 0.5 分。处理2诊疗方案不正确、不及时、不合理，每项减 0.5 分；缺 危重患者门（急）诊抢救记录减 2 分；缺留观记录减 1 分（急诊患者因病情需要留院观察，应有留观记录，重 点记录观察期间的病
5、情变化和诊疗措施，并注明患者去 向）；不能及时诊断未按规定要求会诊减 1 分。签名0.5缺医师签名减 0.5 分；医师签名无法辨认减 0.3 分；实 习、进修医师书写门（急）诊病历无上级医师签名减 0.5 分。合计10备注： 1、本评分标准根据 2010 版原卫生部病历书写规范中的门诊病历书写要求及内容制 定。 2、本评分标准总分 10 分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的 标准分值。 3、根据门（急）诊病历评分结果，8 分为合格病历。3/ 25（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名 科别 病区 床号 住院号 .病案内容分值科室 评分医院 评分一、病历首页
6、及楣栏5 二、入院记录15 1.首次病程记录5 2.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操 作记录、会诊记录、疑难危重病例讨论记录、抢救 记录、转科记录、阶段小结等）103.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、 上级医师日常查房记录等）10 三、 病程 记录 35 分4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、 麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、 手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术记录、 手术清点记录、术后病程记录等）10 四、医疗知情同意书和授权委托书10 五、医嘱单及辅助检查等12六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录）8七、护理文书（参照住院护理文书
7、质量评定标准执行）10八、其他书写基本要求5 合 计100 科室评定等级评定人签名医院评定等级评定人签名备注： 此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。 患者出院后，病历归档前由所在科室根据住院病案质量评分细则对病历进行质量 自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分） 。 手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录 10 分”分别 在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加 5 分。4/ 252.住院病案质量评分细则（总分 100 分）项目项目序号序号缺陷内容缺陷内容评级评级/ / 分值分值 减减 分分减分减分 理由理由1首页中
8、姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住 址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息错填或未填 写2 2主要诊断、主要手术及操作名称未填写或选择错误5 3其他诊断、其他手术及操作名称未填写或填写错误或填写 不规范1/项4首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位错误丙级5其他项目未填写、填写错误或不规范0.5/项一、 病历 首页 及楣栏 5 分6首页缺科主任签名2 时限7缺入院记录或未在患者入院后 24 小时内完成或非执业医师 书写丙级一般 项目8填写不齐全、不完整0.5/处9主诉超过 20 个字或记录不完整，不能导出第一诊断5 10主诉与现病史不相关、不相符2 11现病史中发病情况、主要症状特
9、点及其发展变化、伴随症 状、诊疗经过及结果等描述不清1/项12缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2/项13既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、 传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项病史14个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治 相关的内容，记录不规范1/项15遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全2/项16阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征1/项体格 检查17缺专科情况记录、专科检查不全面、应有的鉴别诊断体征 未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2 18诊断不确切、依据不充分2 19主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项二、
10、入院 记录 15 分诊断20其他主要疾病误诊或漏诊3 5/ 25签名21缺签名或非执业医师签名2 22缺首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成或非执业 医师书写丙级首次 病程 记录 5 分23首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据 及鉴别诊断)，或诊疗计划不具体2/项24新病人入院后未连续三天病程记录（含首次病程记录，共 3 天）2/次25未按下列规定时限书写病程记录： 病危患者根据病情变化随时书写，每天至少 1 次，时间记 录到分钟； 病重患者至少 2 天记录一次； 病情稳定的患者，至少 3 天记录一次2/次26病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录2/次27缺重要检查
11、结果异常的分析及相应处理意见的记录5 28缺更改重要医嘱理由的记录2/项29输血记录不完整，缺输血适应征、输血成份、血型和数量、 输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录2/次30缺危急值处理情况的病程记录2/次31缺抢救记录或未在抢救结束后 6 小时内据实补记的记录 （患者放弃抢救除外）乙级32抢救记录书写不规范2 33缺转科记录（包括出科记录、入科记录）乙级34缺阶段小结乙级35转科记录、阶段小结记录不完整、不规范2 36缺有创诊疗操作记录乙级三、 病程 记录 35 分一般 病程 记录 10 分37有创诊疗操作记录书写不规范或未在操作后即刻完成书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操
12、作步骤、结果及患者 一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意 事项及是否向患者说明、操作医师签名2/次6/ 2538疑难病例讨论记录：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、 疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再 次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官 功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录乙级39疑难危重病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容 有明显缺陷，缺具体讨论意见及主持人总结意见及审签等， 缺记录者签名2/次40病危（重）患者缺病危（重）通知书乙级41病危(重)通知书各项内容填写不完整，不准确1 42患者出院前 24 小时内缺上级医师（主治或主治
13、以上医师） 病情评估并同意出院的病程记录2 43有会诊医嘱缺会诊单乙级44有会诊记录缺医嘱，或有会诊缺反映会诊意见执行情况的 病程记录2/项45患者入院后 48 小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记 录乙级46患者入院后 72 小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医 师首次查房记录乙级47科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录无对危 重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、 进一步诊疗意见及审签5 上级 医师 查房 10 分48患者入院后 48 小时内缺上级医师（主治或主治以上）的病 情评估记录2 49缺术前小结5 围手 术期 记录 10 分50术前小结：记录内容不完整、不规
14、范，内容包括简要病情、 术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方 式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等0.5/项7/ 2551术前讨论记录：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外， 所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参 加讨论。 具体要求： 13 级手术、3 级治疗性操作在术前由治疗组完成术前 讨论； 4 级手术及 4 级治疗性操作必须由科主任（或副主任） 主持的全科讨论； 非计划再次手术、疑难复杂病例及其他特殊情况的手 术在全科讨论的基础上进行全院讨论； 择期手术在术前 72 小时内完成。丙级52术前讨论记录不规范，内容包括术前准备情况、手术指征、 手术方案、
15、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓 名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见及审 签、讨论日期、记录者签名等0.5/项53特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批 报告单乙级54请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审 批报告单乙级55缺手术记录或未在术后 24 小时内完成丙级56手术记录由第一助手书写且无术者（主刀）签名5 57手术记录不规范、不完整。手术记录包括一般项目（患者 姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号（病案号）、 手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等0.5/项58缺植入性医疗器械
16、使用知情同意书（含条形码）丙级59缺首次术后病程记录，应由参加手术的医师在术后即时完 成乙级60缺连续三天术后病程记录（日间手术除外）2/次61术后病程记录不规范。内容包括手术时间、术后诊断、麻 醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后 应当特别注意观察的事项等2 62缺麻醉术前访视记录（术者实施的局麻手术除外）丙级8/ 2563麻醉术前访视记录内容不完整、不规范。包括姓名、性别、 年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、简要病 史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻 醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医 嘱、麻醉医师签字并填写日期0.5/项64缺麻醉记录（术者实施的局麻手术除外）丙级65麻醉记录不完整、不规范。内容包括患者一般情况、术前 特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式 及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、 麻醉期间用药名称
