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1、,1.目的 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症 预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。 观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。 2.适应症 高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者。,2.注意事项,防窒息：棉球要进一个、出一个，防止遗留在口腔内 防误吸：棉球干、湿度要适中 防戳伤：擦洗动作要轻，用棉球包住血管钳尖或镊尖避免损伤粘膜及牙龈，尤其是凝血功能差的患者 防过深：勿触及软腭、咽部以免病人恶心 多观察：对长期使用广谱抗生素的病人， 注意观察口腔有无霉菌感染 一注意：传染病人注意隔离,第三节皮肤护理 （Skin care）,新乡医学院护理学院 张
2、会敏,皮肤的结构与功能,结构：表皮、真皮、皮下组织、皮肤附属物（毛发、皮脂腺、汗腺、指甲、趾甲等） 功能：保护机体、调节体温、感觉功能、吸收功能、分泌功能、排泄功能。,一、评估,（一）颜色 1.苍白 休克或贫血患者，血红蛋白较少所致。 2.发绀 皮肤黏膜呈青紫色，为单位容积血液中还原血红蛋白量增高。常见口唇、耳廓、面颊、肢端。在皮肤上轻轻施加压力，正常情况下皮肤在1S内恢复原来的颜色。 3.发红 运动、饮酒后，发热性疾病如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等。 4.黄疸 皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增高。 5.色素沉着 皮肤基底层的黑色素增多.,一、评估,（二）温度护士用手指的背部触摸患者皮肤，
3、评估患者的皮肤温度。 患者皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量和环境的温度。 患者局部有炎症或全身发热，血循环量增多，皮温升高；休克时，末梢循环差，皮温降低。 皮肤苍白表明环境较冷或有循环障碍；皮肤发红表明环境较热或有炎症存在。,一、评估,（三）柔软性和厚度 柔软性：指皮肤的柔韧度或是否易于活动。皮肤的含水量、油脂情况、质地、饱满性、真皮层纤维的弹性以及皮肤水肿均可影响柔软性。 厚度：随身体部位、年龄及性别因素的影响。 （四）弹性 从前臂内侧提起一点皮肤，再放松时皮肤很快复原，表明弹性较好。,一、评估,（五）完整性和损伤 有无破损，有无斑点、丘疹、水泡和硬结；有无损伤及损伤的部位和程度。 （六）感
4、觉 对冷、热、触、痛的感觉。皮肤瘙痒表明皮肤干燥或过敏。 （七）清洁度 散发气味、出汗情况、皮脂分泌量、污浊情况,二、皮肤的清洁护理,（一）皮肤卫生指导 1.清洁方法： 皮肤卫生清洁的指导 不同情况患者的沐浴指导 2.清洁用品： 浴皂-清洁皮肤 润肤剂-软化皮肤 爽身粉-防止皮肤摩擦，吸收水分。,二、皮肤的清洁护理,（二）淋浴和盆浴（shower and tub bath） 1.对象： 能自行完成沐浴的患者。必要时护士给与协助。 2.目的： 去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。 促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮的发生。 促进患者身体放松，增加
5、患者活动的机会。 为护理人员提供观察患者并与其建立良好护患关心的机会。,二、皮肤的清洁护理,（二）淋浴和盆浴（shower and tub bath） 3.评估： 患者的机体状况及自行完成沐浴的能力。 皮肤的清洁及有无异常改变。 患者的清洁习惯，卫生知识。 4.计划： 用物准备 患者准备：进食1h后进行沐浴。 环境准备：室温22以上，水温保持在41-46 ，可按病人习惯调节。,二、皮肤的清洁护理,（二）淋浴和盆浴（shower and tub bath） 5.实施： 6.注意事项： 沐浴应在进食1h后进行，以免影响消化功能。 教会病人学会使用信号铃。 如发生晕厥，立即抬出、平卧、保暖并通知医生
6、。 7.评价： 病人沐浴过程安全，无意外发生。 病人感觉舒适、温暖、无刺激，血液循环良好。,二、皮肤的清洁护理,（三）床上擦浴（bath in bed） 1.适用对象：适用石膏、牵引和必须卧床、身体过于虚弱及无法自行沐浴的患者。 2.目的： 去除皮肤污垢，增加舒适。 增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮。 促进患者放松；增进护患关系。 观察患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。,二、皮肤的清洁护理,（三）床上擦浴（bath in bed） 3.计划： 用物准备：5052 热水 患者准备：病人病情稳定，愿意配合。 环境准备：室温在24 以上，注意屏风遮挡。 4.实施 擦洗顺
7、序：洗眼（内眦 外眦） 额部 鼻翼 面部 耳后 颏下 颈部 双上肢 胸腹部 后颈 背 臀部 双下肢 双脚 会阴部,二、皮肤的清洁护理,（三）床上擦浴（bath in bed） 5.评价： 病人感觉清洁、舒适，身心愉快。 护患沟通良好。 体现人文关怀。,二、皮肤的清洁护理,（三）床上擦浴（bath in bed） 6.注意事项： 一般擦洗时间15-30min。 脱衣时：先脱近侧，后脱对侧；有外伤时，先脱健侧，后脱患侧； 穿衣时：先穿对侧，后穿近侧；有外伤时，先穿患侧，后穿健侧。 擦浴过程注意观察病情，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象，立即停止擦浴并给与处理。,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（
8、back rub/massage）背部按摩通常在患者沐浴后进行。背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并促进皮肤的血液循环。有背部按摩禁忌症的患者禁止给与按摩。,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（back rub/massage）目的： 促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。 观察患者的一般情况，皮肤有无破损，满足患者身心的需要。,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（back rub/massage）评估： 病人的病情、意识状态、卧床时间、卧位。 病人的皮肤情况、对预防压疮知识的了解程度 病人的肢体活动能力及理解合作能力,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（back rub/mass
9、age）计划： 用物准备： 5052 温水，50%乙醇 患者准备：病情稳定，全身情况好 环境准备：室温24 以上,实施,二、皮肤的清洁护理,（四）背部按摩（back rub/massage）评价： 患者皮肤清洁，感觉舒适。 患者皮肤无发红情况，起到了预防压疮的作用。,三、压疮的预防与护理,（一）压疮的定义（Definition） （二）压疮发生的原因（Etiology） （三）压疮的易发部位（Location） （四) 压疮的预防（Prevention）(五) 压疮的临床分期、表现和护理（Clinical staging ， Manifestation and Nursing）,三、压疮的预防
10、与护理,（一）压疮（pressure ulcer）：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 拉丁文 decub 褥疮 bed sores 压力性溃疡,三、压疮的预防与护理,（二）压疮发生的原因： 1.压力因素 当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为16-32mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死。除垂直压力外，还有摩擦力和剪切力。 垂直压力（pressure）：指身体重量所产生的重力。压疮的形成与压力的大小和持续的时间关系密切。,压力梯度,Etiology-垂直压力,三、压疮的预防与护理,摩擦力（friction）：
11、指皮肤受到的逆行阻力。 剪切力（shearing force）：是由摩擦力和压力相加而成的，是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位而形成的。,G,N,f,Etiology-剪切力,三、压疮的预防与护理,（二）压疮发生的原因： 2.皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，使角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，甚至继发感染。 3.营养状况 营养障碍，过度肥胖，机体脱水，皮肤水肿,三、压疮的预防与护理,（二）压疮发生的原因： 4.年龄 老年人皮肤比较松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，易发生压疮。 5.体温升高 6.矫形器械使
12、用不当,三、压疮的预防与护理,（三）压疮好发的部位： 压疮多发生于持续受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，好发点不同。,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部 侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、肘关节内外侧、内外踝。 俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。 坐位：坐骨结节处。,三、压疮的预防与护理,（四）压疮的预防： 绝大多数压疮是能够预防的！ 六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 护士交接班时，应严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。,一避免局部长期受压。,1、鼓励和协助病人经常更换卧
13、位。使骨骼突出部位轮流受压。 2、保护骨隆突和支持身体空隙处，缓解受压。 3、使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫平整，松软适度。,三、压疮的预防与护理,1.评估 （1）高危人群 神经系统疾病患者 老年患者 肥胖患者 水肿患者 身体衰弱、营养不良患者,疼痛患者：强迫体位 石膏固定患者 大小便失禁患者 发热患者 使用镇静药患者,三、压疮的预防与护理,1.评估 （2）危险因素 Braden评分法：分值越少，危险性越高。评分12分，属于高危患者，需高度重视。 Norton评分法：评分14分，提示已发生压疮。,Braden 量表,总分：6-23分 总分 危险性 轻度危险：15-18分 中度危险：13-14
14、分 高度危险：10-12分 极度危险：9分以下,Norton 量表,总分：5-20分 15-18分：5 14分以下：32 12分下（高危组）：48（2周）,营养评估量表,营养评估表,25-28分：不易患压疮 19-25分：较易患压疮 18分：极易患压疮,三、压疮的预防与护理,2.预防措施 （1）避免局部组织长期受压： 定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力。一般2h翻身一次，必要时半小时。建立床头记录卡。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 正确使用石膏、绷带及夹板固定。,翻身记录卡,姓名 床号 ,ORTHODERM CONVERTIBL,Sapphire 1100,Sapphire 475,Sa
15、pphire 800,Air Prism,Thera-Turn 1000,Tru - Turn,Roho Dry Flotation Mattress Overlay,Prodigy Mattress Overlay,Comfort Turn,NATURE SLEEP 700,MAXIFLOAT L SERIES,MAXIFLOAT D SERIES,MAXIFLOAT E SERIES,436 PRESSURE REDUCTION MATTRESS,Low Air Loss Mattress,三、压疮的预防与护理,2.预防措施 （2）避免摩擦力和剪切力的作用： 平卧位时，床头抬高不应高于30
16、度。 半坐卧位时，足底放一木垫，屈髋30度，腘窝下垫软枕。 翻身、变换体位或搬运患者时应将患者身体抬离床面 使用便器时，在便器周围垫软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤。,三、压疮的预防与护理,2.预防措施 （3）保护患者皮肤： 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。 每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激皮肤的清洁用品，适当使用润肤品使皮肤湿润。 在易出汗部位使用爽身粉。 大小便失禁患者更应积极处理，保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。,三、压疮的预防与护理,2.预防措施 （4）促进皮肤血液循环： 长期卧床的患者，每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体血液循环。 变换体位后，对局部受压部位进行按摩。 对受压后反应性充血的皮肤组织不主张按摩，以免损伤深层组织。,
