哮喘临床防治的新观点和gina2006解读课件

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1、支气管哮喘临床防治新观点和GINA解读,哮喘的定义,一种慢性气道炎症性疾病 很多细胞和细胞组份参与 慢性炎症伴有气道高反应性,导致反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽 广泛的、可变的和通常可逆的气流受限,GINA 2006,提纲,1. 哮喘的患病与负担 2. GINA 2006 核心内容介绍 3. 临床治疗策略中的令人关注的问题,提纲,1. 哮喘的患病与负担 2. GINA 2006 核心内容介绍 3. 临床治疗策略中的令人关注的问题,中国不同区域014岁儿童哮喘患病率 (1990与2000调查的比较),哮喘的症状 (%),UK New Zealand Australia Republic of

2、Ireland Canada Peru Costa Rica Brazil USA Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Spain Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Po

3、land Algeria South Korea Morocco Mexico Ethiopia India Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indoesia,0 5 10 15 20 25 30 35 40,中国,ISAAC, Lancet 1998; 351: 122-33,儿童哮喘患病率在国际间的分布,哮喘是常见病,广州市青少年哮喘与变应性鼻炎患病率,哮喘患病率和死亡率,Source: Masoli M et al. Allergy 2004,哮喘的负担,哮喘是全球最常见的慢性疾病之一,估计受影响的患者达3亿 在很多国

4、家中,患病率在增加,特别是儿童 导致误学和误工的重要原因,哮喘的负担,相关的医疗费用昂贵 在发达国家,哮喘可能预计花费12的总医疗费用;在发展中国家可能面临需要的增加 控制不良的哮喘费用昂贵;预防药物的投入可以实现节约急诊费用的目的,提纲,1. 哮喘的患病与负担 2. GINA 2006 核心内容介绍 3. 临床治疗策略中的令人关注的问题,哮喘处理和预防的全球策略(2006),定义和概述 诊断和分类 平喘药物 哮喘的处理和预防计划 在医疗系统中贯彻哮喘指南,Revised 2006,2006GINA新指南中的亮点(1),增加指南的易读性,方便临床医生(尤其是基层医生)参考 提供最新的参考文献,

5、有兴趣的读者能够在其简介中找到参考的资料。,2006GINA新指南中的亮点(2),强调哮喘控制 目前已经有证据显示,哮喘的临床表现,包括症状、睡眠障碍、活动受限、肺功能损害和应急使用缓解症状的药物,可以通过合理的治疗而达到控制,2006GINA新指南中的亮点(3),最新的流行病学数据(尤其是经济负担的资料)显示: 没有实现控制的哮喘治疗费用高于已经实行哮喘控制者,2006GINA新指南中的亮点(4),纳入和修改了“难治性哮喘”的定义 难治性哮喘包括:对激素相对不敏感和有时无法达到相同水平的控制(与非难治性哮喘比较),2006GINA新指南中的亮点(5),推荐常规肺功能和最高呼气流速(PEF)作

6、为诊断和监测的辅助措施 强调测定气流受限的变异性在哮喘诊断和哮喘控制评价中的关键作用,2006GINA新指南中的亮点(6),过去的哮喘严重程度分级(间歇、轻度持续、中度持续和重度持续), 现在仅推荐用于研究,2006GINA新指南中的亮点(7),用哮喘控制水平分级替代哮喘严重程度分级 哮喘控制水平分级:控制、部分控制和未控制 意义:哮喘的严重程度除了反映疾病本身的严重性外,也反映对治疗的反应;对于每一个哮喘个体,严重程度并不是不变的特征,而是随时间(月或年)而变化。,评估哮喘控制水平:以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,根据临床控制状况对哮喘分类, 分为控制,部分控制,未控制,2006 G

7、INA,2006GINA新指南中的亮点(8),强调了实现和维持哮喘的临床控制 明确了哮喘控制的标准:*无(2次/周)日间症状*无活动受限,包括运动*无夜间哮喘症状或因为哮喘而醒觉*无(2次/周)需用缓解症状的治疗*正常或接近正常的肺功能 *无急性发作,2006GINA新指南中的亮点(9),强调一个概念:缓解症状药物应用的增加,尤其是每天都应用是警示信号, 表示哮喘控制的恶化和需要重新评估治疗,2006GINA新指南中的亮点(10),数种药物治疗有一些进展 近期的数据提示,在少数病人中,哮喘死亡的增加可能与LABA使用有关。因而强调LABA不应该作为哮喘的单药治疗,必须与适当剂量的吸入激素联合使

8、用。 白三烯调节剂在实现哮喘控制中有更加显著的作用,尤其是在成人. 不再推荐口服LABA作为任何一级哮喘联合治疗的选择,除非同时吸入激素. 在成人中,不再推荐色甘酸钠单药治疗作为低剂量吸入激素的替代选择. 对吸入激素的等效剂量表进行了一些修订(儿童和成人).,吸入激素的剂量范围和等效剂量,Component 4: Asthma Management and Prevention Program 缓解症状的药物,快起效吸入2-激动剂 全身激素 抗胆碱能药物 茶碱 短效口服2-激动剂,Component 4: Asthma Management and Prevention Program 控制药

9、物,吸入激素 白三烯调节剂 长效吸入2-激动剂 茶碱 色甘酸钠 长效口服2-激动剂 抗-IgE 全身激素,Component 4: Asthma Management and Prevention Program 过敏原特异免疫治疗,在变应性鼻炎中有很好的效果 在哮喘的治疗中效果有限(有待深入研究) 特异性免疫治疗仅用于:严格的避免环境因素和药物治疗后仍没有达到哮喘控制者 由受过训练的医师执行 研究方向:标准化、非注射途径,2006GINA的哮喘5级治疗,2006GINA新指南中的亮点(11),哮喘处理和预防的六部分更改为五部分1. 建立患者/医生的伙伴关系(病人教育)2. 寻找和减少接触诱发

10、因素3. 评价、治疗和监测哮喘4. 哮喘急性发作的治疗5. 哮喘防治中的特殊情况,组成部分之一:建立医患伙伴关系 关键点(Key Points),有效的哮喘管理需要建立病人与专业医务人员的伙伴关系 伙伴关系的目的是“指导的”自我管理 建立和加强伙伴关系的基础病人与医务人员之间的讨论和共同建立治疗目标、个体化的写好的自我管理计划(自我监测、定期评估和哮喘控制程度) 病人教育是医患互动之间的组成部分 个体化的哮喘应对计划有助于哮喘患者改变他们对哮喘控制水平变化的治疗选择,实现哮喘自我管理和医患伙伴关系的重要环节,教育 共同树立治疗目标 自我监测:教育患者掌握结合分析哮喘控制评价和重要的症状 由医务

11、人员定期再评价哮喘控制、治疗和技巧 写好的应对计划:哪些药物需要规律使用,哪些应急应用,症状恶化时如何调整 自我监测与写好的长期哮喘治疗和急性发作治疗相结合,如何进行病人教育分步进行,首诊教育 自我管理计划 随访与复核 改善依从性,首诊的病人教育,诊断的问题(对照指南的标准) 哮喘本质的基本教育 目前常用的治疗选择 与病人共同协商合理的治疗选择(疾病本身,经济、过去用药经历、病人的偏好等) 注意讨论发现和避免哮喘的诱发因素 吸入方法的示范和选择 共同建立治疗的目标,哮喘的自我管理计划,随诊与复核,定期随诊 讨论病人的问题以及再评估首诊时的问题 定期检查吸入器械的使用 检查依从性 评价哮喘日记中

12、的症状(和PEF) 经过一段时间后,PEF和症状监测的频率一定程度上取决于哮喘的控制水平 评估自我管理计划及其理解程度 复习教育的信息,必要时重复教育,改善依从性:重视影响因素,药物因素 吸入方法使用的困难 治疗方案的复杂(例如:多种药物,每日4次等) 药物的不良反应 药物的费用 不喜欢药物 取药的困难,非药物因素 理解错误或没有指导 恐怕有不良反应 对医务人员不满意 没有针对担心或恐慌的问题讨论或说明 不适当的期望(目标) 监管、培训或随访不足 对现状或治疗不满 低估了严重程度 文化背景的问题 陈述的方法 健忘或满足 对待疾病的态度 宗教的问题,医患沟通中的注意问题,良好的沟通是良好依从性的

13、关键 (Evidence B). 良好沟通的关键因素: 志同道合的态度 (友好、幽默、关心)有吸引力的互动对话 给予鼓励和赞扬投入、(信心的)保证、重视处理病人关心的问题给予相应的(个体化的)信息引导出共同的目标反馈和复核,组成部分之二:发现和避免诱发因素 关键点(Key Points),尽管哮喘的药物治疗能够有效控制哮喘的症状和改善生活质量,然而,应尽可能避免和减少接触诱发因素 由于哮喘的复杂性和尚未完全清楚,面前尚未有依据推荐任何的预防措施 多种危险因素(诱发因素)(抗原、病毒感染、空气污染、药物等)可以诱发哮喘发作 减少接触某些诱发因素可有改善哮喘控制和减少药物使用 早期发现职业性致敏剂

14、和避免接触是职业性哮喘处理的重要方面,诱发因素方面值得注意的问题,没有临床依据支持避免过敏原可有改善哮喘症状 吸烟(被动/主动)增加儿童哮喘症状,降低激素的作用(吸入和全身) 早期避免职业性接触有利于哮喘控制 食物防腐剂(硫化物)可以诱发哮喘 可以诱发哮喘的药物:解热镇痛药物和阻断剂 流感疫苗:只是推荐中重度哮喘患者应用 肥胖与哮喘症状和发作有关,组成部分之三:评估、治疗和监控 关键点(Key Points),哮喘治疗的目标(实现和维持临床控制),在大多数的病人中可以通过药物治疗而实现。 根据病人的哮喘控制状况动态调整治疗。如果面前的治疗不能达到哮喘控制,则递增哮喘的治疗直到实现控制。如果达到

15、控制3个月以上,可以递减治疗。 没有接受过治疗的持续哮喘患者,开始应用第二级的治疗。如果症状严重,则开始应用第三级治疗。 任何一级的治疗中,应该给予快速缓解症状的药物按需使用。 为了建立最低的治疗级别和剂量(最小的费用和最大的安全性),动态监控哮喘控制是关键,强调哮喘控制,面前已经有证据显示,哮喘的临床表现,包括症状、睡眠障碍、活动受限、肺功能损害和应急使用缓解症状的药物,可以通过合理的治疗而达到控制,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,哮喘治疗模式,2006 GINA,治疗级别,降低,增加,STEP 1,STEP 2,STEP 3,STEP 4,STEP 5,基于哮喘控制的治疗策略,递减治疗中值得注

16、意的问题,单纯中量吸入激素达到控制:3个月减少50%(依据B) 单纯低剂量吸入激素达到控制:每天吸入一次 (依据A) ICS+LABA实现控制:ICS减少50% LABA(依据B);当ICS降低低剂量时,停用联合药物(LABA或其他,依据D) 备选的方法是改为每天一次联合用药 低剂量ICS维持控制一年:可以停用(依据D),递增治疗中值得注意的问题,快起效2激动剂缓解症状,但需反复应用超过1-2天提示需要增加控制药物 短期双倍增加ICS无效,不再推荐(依据A);4倍或更高剂量的增加在成人有类似短程口服激素的作用(依据A),增加的剂量应该维持714天(需要进一步研究规范此治疗) ICS+福莫特罗:控制缓解症状应用策略,可以提高哮喘控制和减少需要口服激素的发作,但研究结果不一致 急性发作的常规治疗是大剂量吸入2激动剂短程口服激素,

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