《运行病历质量检查表(使用版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《运行病历质量检查表(使用版)（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 长海医院运行病历质量检查评分表长海医院运行病历质量检查评分表被检查科室： 检查部门： 检查时间： 年 月 日 项目检 查 内 容分值住院号： 患者姓名：住院号： 患者姓名：住院号： 患者姓名：主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助 检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24 小时内完成）10入院记录按要求及时打印，医师签名齐全3首次病程记录（入院后 8 小时内完成）书写规范4上级医师（48 小时内完成）及科主任查房记录书写规范3按规定间隔书写病程记录（入院连续 3 天病程记录，重危病 人每天或随时记录，一般病人至少 1 次/3 天） ；会诊及治疗有 记录；病历记录内容前后一
2、致5重要的检查结果和阳性结果有记录和分析5疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录5抢救记录在抢救后 6 小时内完成（包括病情变化、时间及其 措施、参加人员及职称） ，抢救记录与抢救医嘱一致5病程 记录病程记录按要求及时打印，医师签名齐全3术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字5 有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字4手术病例术前完成常规检查（缺一项扣 2 分）5规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录5 手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范5手术类 病 历麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值）8知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范10知情同 意书输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范4规范签署授权委托书2规范书写医嘱、无涂改现象2规范粘贴化验单(按时间顺序)5其 它病历无涂改及错别字，修改有修改日期和修改人签名2总分100管床医师： 得分：管床医师： 得分：管床医师： 得分：注：1.非手术科室项目分值说明：入院记录：25 分；病程记录：50 分。2.病历等级：甲级病历：90 分；乙级病历：85-90 分以内；丙级病历：85 分
