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1、1,膝关节后交叉 韧带损伤,敖 英 芳 北京大学第三医院运动医学研究,2,一、概述 膝关节后交叉韧带(PCL)是保持膝关节稳定的重要结构之一，断裂后将会引起膝关节后向不稳及旋转不稳，从而影响膝关节功能，并导致一系列后遗病变，损害关节内其他结构，严重者可引起膝关节病废。以往由于对PCL的重要作用的研究、认识不够，伤后诊断较为困难，重建治疗又较为复杂，有关手术治疗的文献报告很少。,3,近年来，随着对PCL解剖、重要生物学特征及生理作用、伤后自然转归及对膝关节功能的影响，重建替代物的选择与重建韧带生物学转归研究的深入，对PCL损伤的认识有了新的发展，临床诊治水平有了近一步提高。目前，随着现代膝关节镜
2、技术的发展完善，关节镜下进行PCL重建已成为可能。,4,（一）PCL解剖与功能 【解剖特点】下止点（起点）起于胫骨髁间后窝后部，约在关节面下0.5cm处，然后斜向内上方向走行，止于股骨内髁髁间侧面前内侧部上止点（止点），附着部呈圆弧形，长约2.0cm。PCL分为前、后两束。前束位于外侧，在屈膝位时紧张；后束位于内侧，在伸膝位时紧张。PCL较粗大，粗细程度约是ACL的两倍，平均长为3.8cm，宽1.3cm。,5,6,【主要功能】PCL作为膝关节主要的稳定结构，在整个膝关节活动中起着运动轴心的作用。其主要作用为限制胫骨后稳，保证膝关节的后向稳定作用。同时可以限制胫骨过伸，并有一定程度的限制小腿内旋
3、、内收、外展的作用。,7,正常情况下，PCL完整，膝关节不会出现不稳。如果PCL断裂，膝关节失去以PCL为轴的旋转作用，除出现膝关节后向不稳外，亦可出现后侧旋转不稳。亦有人认为这不是单纯的膝关节不稳，而是膝关节脱位。（唯程度不同而以）,8,（二）损伤机制 任何造成PCL受力的力均可引起PCL受伤。 1 过伸伤： 膝关节在过伸受伤中，PCL首先受累，常易造成PCL损伤，而ACL正常，但如果暴力过大，亦可引起ACL断裂，同时引起后关节囊严重损伤。过伸伤同时并有内收内旋损伤时可并发外侧副韧带损伤，过伸伤时的应力点位于胫骨上端前方，同时产生胫骨后移位应力，致使PCL损伤。,9,2 前后移位损伤 屈膝位
4、时小腿（胫骨）受到由前向后的暴力作用，致使PCL承受向后的损伤力，以致损伤。PCL伤可单独发生，合并伤多以外侧结构为多。根据我们的临床经验，合并侧方结构损伤时，暴力多较大，同时有旋转损伤。如果出现膝关节脱位，常引起PCL与ACL同时断裂。同时并发侧方韧带结构损伤。,10,（三）临床表现与诊断,PCL损伤主要表现为膝关节功能性后向不稳及向侧方旋转不稳，以及由于膝关节不稳所继发膝关节内结构损害引起的症状。膝关节早期不稳可以在伤后不久很快就出现，是由于膝关节失去韧带后向稳定作用所致。膝关节后期不稳可以在伤后较长时间内出现。由于膝关节失去后向稳定结构，膝关节周围肌肉韧带的稳定作用失代偿共同所致。,11
5、,临床诊断： 病史：均有膝关节损伤史，伤后后向不稳定 查体：（1）稳继发膝关节内结构损害的体征 （2）后抽屉试验（+） （3）后向旋转不稳检查 （4）重力试验（胫骨因重力作用而下 沉，致使胫骨上端明显凹陷，胫骨结节低下）,12,13,X光检查：膝关节后抽屉侧位X光片可见胫骨明显后移 核磁共振检查：PCL正常信号改变，增粗，断裂迂曲或消失等改变 膝关节镜检查：表现为损伤的PCL张力明显减弱或吸收消失。急性损伤时可发现断端,14,15,（四）治疗 1、保守治疗 2、手术治疗 （1） 适应症 PCL损伤出现膝关节后向功能性不稳者 （2）重建材料 同ACL重建时的材料选择相同，自体材料、同种异体材料、
6、人工韧带,16,二、膝关节镜下后交叉 韧带重建术,17,临 床 资 料,一 般 资 料 时间：1999.1-2001.12 例数：31例（76例 03-7） P22例，P+A8例，P+M 1 例 陈旧伤28例，急性伤3例（5- 10 天） 年龄：16-51（29）岁；性别：男22，女9 膝别：左 11，右 20例 损伤原因：运动伤7，车祸20，生活中意外伤 4,18,手 术 方 法 （一）B-T-B法重建方法,1、切口入路 （1）斜行切口 （2）取腱切口内髁定位与钻骨道切口 （3）单一取腱切口 2、取B-T-B,19,3、镜内操作：入路，处理合并伤，髁间及 止点清理，定位与骨道制作，将移植物
7、引入重建PCL 4、移植物的固定： 上骨块：嵌入法，挤压螺钉法，后固定法 下骨块：细丝+门钉后固定法，挤压螺钉,20,21,22,23,24,25,26,27,（二）半腱+股薄肌腱重建,1、关节内处理同前 2、切口：胫骨结节旁内侧 （纵、横、斜） 3、取腱 4、备腱,28,3、上骨道的制做 4、下骨道的制做 5、移植物的引入 6、移植物的引入,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,三、双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带,胫骨结节内侧1.5厘米做3厘米纵切口，暴露鹅足，分离股薄肌和半腱肌腱，并 用取腱器取其全长。修剪肌腱至20厘米，返折后长度为10厘米。四股肌腱一
8、端共同编织缝合，返折端股薄肌腱、半腱肌腱分别用Ethibond缝线编织缝合。,39,股骨侧双骨道定位：上侧骨道入口的中心位于髁间窝顶下方13毫米、关节软骨缘后方13毫米，下侧骨道入口位于髁间窝顶下方20毫米、关节软骨缘后方8毫米。分别用直径7毫米、长度40毫米的扩孔器扩出直径7毫米、深20毫米的柱状骨道。,40,暴露胫骨侧止点。胫骨骨道定位器中心点对准胫骨侧止点的下外部分，用直径2.4毫米克氏针引导空心钻钻出胫骨骨道。用直径递增1毫米的系列扩孔器将骨道直径扩至四股肌腱的直径。,41,从前外侧关节镜入路将移植物引入关节，先将四股肌腱一端引入胫骨骨道，再分别将半腱肌腱和股薄肌腱返折端引入股骨上、下
9、骨道（肌腱在骨道内部分至少25毫米）。屈膝80度，用可吸收挤压螺钉固定股骨下骨道的股薄肌腱；伸膝位，拉紧移植物（80N力量），用可吸收挤压螺钉固定胫骨骨道的四股肌腱；再屈膝80度，用可吸收挤压螺钉固定股骨上骨道的半腱肌腱（施加80N力量）。,42,43,利用双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带时，股骨骨道内的肌腱可以利用微孔钢板固定；胫骨端肌腱用骑缝钉固定。,44,四、利用股四头肌腱进行双束重建,45,术后康复,术后可调活动支具固定于0位伸膝固定 2-3天扶拐下地，可稍负重，逐渐增加负重量 1-2周可全负重，扶拐行走 3-5天创伤期过后即可开始屈膝功能练习，4周过90，6周过120，8
10、周近正常，半年恢复正常活动，1年复训,46,结 果,随 访：随访半年-2年11个月（平均1年9个月）效 果：稳定性明显改善，运动员恢复 体育训练与比赛，术后再AS观 查， PCL塑形良好,47,讨 论,PCL损伤发生率增高的因素 竞技体育的复杂性，对抗性升级 各种体育活动的开展（拔河伤） 体育活动人数的增多 交通伤明显增加（20/31）,48,PCL是膝关节重要的静力稳定结构，在保证膝关节后直向稳定与旋转稳定方面起重要作用。PCL断裂后由于失去制导和限制作用，失去静力稳定因素而导致后向不稳。虽然加强膝关节周围肌肉力量训练，尤其是股四头肌力，可以补偿部分稳定作用，但很难完全代替PCL的重要作用。
11、若不及时纠正，将会失去PCL韧带组合的整体稳定作用，使膝关节失去正常运动规律，引起或加重其他主要结构损害，反复后直向不稳，异常牵拉韧带及关节囊继发松驰，晚期出现后侧方旋转不稳。,49,对PCL损伤及治疗的问题,目前随着对PCL生物力学及重建材料研究的深入，使PCL损伤的治疗进入了新的阶段 重点：提高重建PCL稳定性，促进 再血管化，选材、微创手术、康复,50,PCL伤后自然演变过程,功能适应期：伤后3-18个月； 功能耐受期：相对较适应期长； 继发损伤关节期（退变期）：,51,治 疗,1、保守治疗：急性损伤、陈旧损伤 2、手术重建：静力重建、动力重建 3、重建材料：自体材料，同种异体材 料人工
12、韧带 4、手术方法：开放手术关节镜微创手术,52,关于PCL的治疗,我们48例临床总结，中华骨科：99,19（4）：222 急性损伤的保守治疗效果不佳； 起止点重建：原位修复，疗效好； 体部断裂：断端缝合，效果不佳； 重建：临床效果好（髌腱、半腱+股薄-双或四束） 主张与建议：PCL断裂应进行重建治疗,53,复合损伤的处理,PCL伤为严重暴力所致，常合并其他韧带损伤，并引起多向复合性不稳。因此，手术治疗时应予以纠正。关节内韧带损伤应同时修复，关节内与关节外韧带合并伤时，酌情可一期处理，亦可分期处理（先重建PCL与ACL，再修复M或FCL）,54,膝关节镜下重建PCL的优点,微创、损伤小、术后反
13、应轻 封闭式操作 探查全面、诊断准确、处理关节内合并伤 骨道定位准确、移植物固定牢固 移植物塑形改建良好 康复快,55,应 注 意 的 问 题,PCL深在，预防血管神经损伤 膝关节灌注液渗流至小腿后间隔 上、下止点定位要准确 合并韧带的处理 急性损伤的处理（要注意到是否合并血管神经伤） 后外侧结构损伤的处理,56,第八届全国关节镜学术大会（会讯）,地点：大连市 时间：2005、9、3-4 内容：关节镜技术及相关研究 形式：会议发言 专家讲座 卫星会议（专题） Workshop 截稿：2005、6、30 大连市西岗区中山路222号，大连医 科大学附属第一医院骨科张卫国收， 邮编116011 E-mail: ,57,谢 谢,
