胃12指肠疾病课件_1

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1、胃十二指肠疾病,湘潭市二医院普外科 何东来,第一节 解剖生理概要 一、胃的解剖 （一）位置和分区 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段 U：贲门胃底部u(upper)； m：胃体部m(middle)； L：幽门部(Lower)； 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带,（二）胃的血管： 腹腔A三大分支 1胃左A 胃小弯上部 2肝总A肝固有A 胃右A 胃小弯下部 胃12指肠A 胃网膜右A 胃大弯右侧 3脾A 胃网膜左A 胃大弯左侧 胃后A（1-2支） 胃后壁 胃短A 胃大弯左侧,胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）脾V 胃右V门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V肠系膜上

2、V,（三）胃的淋巴引流 沿A及其分支分布，沿A血流反方向走行，根部集中。 分为四群： 胃小弯上部腹腔淋巴结群 胃小弯下部幽门上淋巴结群 胃大弯右侧幽门下淋巴结群 胃大弯左侧胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网非常丰富，互相交通，并经贲门与食管经幽门与十二指肠交通,（四）胃的N 交感N来自腹腔N抑胃酸与运动 副交感N来自左右迷N促胃酸分泌与运动 左迷走N：胃前支 肝支 右迷走N：胃后支 腹腔支,（五）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：环形肌在幽门、贲门区增厚，形成贲 门幽门括约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管神经。 4、粘膜层： 粘膜与肌层间有一定的活动度 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层

3、。 胃腺分为：幽门腺 贲门腺 均在胃固有膜内 泌酸腺,腺细胞： 1.泌酸腺 壁C：盐酸、抗贫血因子（内因子） 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 2.幽门腺 GC：分泌胃泌素、分泌生长抑素的DC和 嗜银C 等。 3.贲门腺 粘液C：粘液,胃的生理： （一）运动： 近端慢缩 远端蠕动 容受性舒张 幽门活动：“关、开”防反流促排空,（二）胃液分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。 2、刺激分泌： 迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食物色香味大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁、主、粘液C、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。 迷走NGC分泌胃泌素壁C泌酸。（神经调节）,

4、胃相（体液调节） 食物进胃后分泌，主要通过胃泌素起作用 物理容量 胃酸分泌 食物化学成分 当胃窦部PH=1.2时，胃泌素停止分泌（自身调节、负反馈） 肠相： 食物进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10% 食物在小肠膨胀，化学成分刺激小肠产生各 种激素分泌，,三、十二指肠的解剖生理： 球部：大部由腹膜遮盖、活动 降部、固定 腹膜外 水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V 升部：先向上行，下行与空肠连接（Treitz韧带） 生理： 分泌各种肠道激素,含多种消化酶： 胃泌素： 促胰液素： 胆囊收缩素： 抑胃肽： 十二指肠血供： 胃十二肠动脉-胰十二指肠上A 肠系膜上动脉-胰十二指肠下A,胃十二指肠溃疡

5、的外科治疗 定义：（gastrodudenal ulcer）胃十二指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜 新型制酸剂 幽门螺杆菌（helicobacter pylori） “诊断和治疗发生很大改变”。,一、病因和发病机制 （一）病理性高胃酸分泌（消化性溃疡的由来） 1、“无酸则无溃疡”，溃疡发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力张力过高 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素及迷走N的敏感性。 4、十二指肠溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。,（二）幽门螺杆菌的致病作用 1、胃十二指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率80%和95%。 2、目前认为其致病原因： 分泌的尿素酶 蛋白酶

6、 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 介导炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白,（三）胃粘膜屏障损害：分为三部分 1、粘液碳酸氢盐 2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力。 3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌HCO3- ，去除H+。,（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。 消炎痛、阿司匹林、胆盐、酒精、皮质类固醇 （五）但实际情况中：胃溃疡患者平均胃酸 胃潴留，胃窦分泌胃泌素、酸。 十二指肠液反流，损害胃粘膜屏障。 幽门螺杆菌及非甾体类抗炎药是损害胃粘膜屏障的外源性因素,十二指肠溃疡的外科治疗 临床特点： 1、年青，多见于30岁左右，男女

7、，主要在球部。 2、上腹剑突下节律性周期性疼痛，其性质为烧灼样痛或钝痛 疼痛与进食密切相关（节律性） 饥饿疼进食后缓解 ，夜间疼基础胃酸 服抗酸药缓解，秋、冬季好发（周期性） 3、确诊：电子胃镜,治疗： 1、外科手术适应证： 严重并发症：（绝对适应证） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的（相对适应证，已不多见） 2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术 （2）迷走神经切断术,胃溃疡的外科治疗 发病年龄40-60岁，比 十二指肠溃疡大15-20岁 临床分型： 胃溃疡分为四型： ：胃小弯角切迹附近，最多见，占50%，因为血供少 ：胃与十二指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处,：幽门管溃疡 ：高

8、位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总数的5%，溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位距贲门4cm内。（常为穿透性溃疡，易出血，并发穿孔，老年人多见。）,2、临床特点： （1）节律性不如十二指肠溃疡明显。 （2）进食后疼痛加重。 （3）内科治疗效果相对十二指肠溃疡差。 （4）5%可发生癌变,治疗： 由于胃溃疡具以下特点： 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗。 2、药物治疗效果相对较差，易复发，病程长，易 出血、穿孔。 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。 4、可以癌变。 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难。 因而胃溃疡的手术适应证应较十二指肠溃疡宽。,胃溃疡的手术适应证： 1、严

9、格内科治疗8-12W，溃疡不愈或复发。 2、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。 3、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或高位 溃疡 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、不能排除恶变或已经恶变者,手术方法： 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃十二指肠吻合术。 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的“远端”胃大部切除术，半口胃空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的“远端”胃大部切除术。 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面

10、用碳酸烧灼后旷置于原处，再行“远端”胃大部切除术。,胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常见并发症。 十二指肠穿孔多在球部前壁。 胃溃疡穿孔多在小弯。,病因病理： 1、胃、十二指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。 2、穿孔后化学性细菌性中毒性休克。,临床表现： 1、有溃疡病史（10%无）。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样

11、，始于上腹波及全腹。 4、消化道症状、恶心、呕吐。 5、全腹肌紧张呈板状腹，全腹压痛反跳痛，以右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。 7、站立位X线膈下有新月状游离气体（80%）。,诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿，症状体征不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。 5、X线无膈下游离气体。,鉴别诊断： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放射,血淀粉酶。 2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎 治疗： 1、非手术治疗： 一般情况好，病史短，空腹，症状体征轻，胃肠减压、输液及抗生素，

12、 6-8h观察，症状加重及时手术。治愈后应胃镜检查。,2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，部分病人因溃疡行二次手术。 （2） 彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗）适应性 必要性 术式：A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切除。穿孔缝合+迷切+胃空肠吻合术，穿孔缝合高选迷走N切断术。 C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病,胃十二指肠溃疡大出血 大量呕血、黑便（柏油样便），Hb BP，P。每分钟出血量超过1ml 5-10%的胃十二指肠溃疡出血经非手术不能止血。 病因病理： 1、胃溃疡（Gastric ulcer）动脉出血多：左、右A分支侧壁被溃疡

13、侵蚀而破裂出血。小弯 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃十二指肠上A，胰十二指肠上A。后壁,3、BP血流缓凝块止血，胃十二指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 临床表现： 1、呕血，解柏油样便。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P、BP、晕厥。 4、红C压积30%出血量1000ml以上。 5、上腹轻压痛。 6、肠鸣音亢进。,诊断： 溃疡病史 出血24h内胃镜阳性率70-80%，48h阳性率。胃镜检查的前提是生命体征平稳 鉴别诊断 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血,治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2镇静，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂及生长抑素的应

14、用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 （4）局部止血药 2、手术治疗： （1）指征： 严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。 6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。,不久前出现类似大出血。 正在接受内科药物治疗。 年龄60岁。 合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术方法（宜在出血48h内进行） 溃疡在内的胃大部切除术。 十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开十二指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃十二指肠A+胰十二指肠上A。 止血后迷走N干切断+胃窦切除或胃大部切除。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。 病理：幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性,临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食完全，无胆汁 有胆汁不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。 诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，十二指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。 治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。,