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1、内容提要,毒蛇咬伤 蜂类蜇伤 蜈蚣咬伤 蝎子蜇伤,A 毒蛇咬伤,流行病学,全球共发现2200余种蛇，毒蛇近650种，剧毒蛇200种左右，我国毒蛇约50种，常见者约10种. 伤者：男性女性，青壮年为主,一、毒蛇咬伤急救,40多种毒蛇 南方多见 10余万受害 病死率高,常见毒蛇及分类,眼镜蛇科,海蛇科 海蛇,眼镜蛇、眼镜王蛇,金环蛇、银环蛇,蝰蛇科,蝮蛇、五步蛇 竹叶青蛇 烙铁头、蝰蛇,识别,头呈三角形 瞳孔椭圆 大毒牙 尾粗短,N Engl J Med,2002,毒,无毒,您见过毒蛇吗?,怎么区分它们?,眼镜蛇 vs 眼镜王蛇,俗称饭铲头、吹风蛇；体背黑褐色；颈部有白色眼镜架状斑纹,俗称过山峰、
2、大眼镜蛇；外型象眼睛蛇，体更长；颈部膨便处有倒V字形斑纹,银环蛇 VS 金环蛇,又称过基峡、银甲带、金钱白花蛇；体背有白环和黑环相间排列,又称金甲带、铁包金；体背有黄环和黑环相间排列,蝮蛇 VS 铬铁头,体粗短，尾短；全背呈暗褐色，有深褐色圆形斑纹,又称龟壳花斑、金钱斑；头呈三角形，颈细；体背棕褐色，有周边浅黄色中间紫棕色的不规则斑块,五步蛇 VS 竹叶青蛇,又称尖吻蝮、百步蛇；头呈三角形体背灰褐色；有灰白色菱形斑纹,又称青竹蛇、刁竹青、青竹标；体背呈草绿色,蝰蛇 VS 海蛇,俗称圆斑蝰、金钱斑、百步金钱钓等，头呈三角形，体粗尾短，头背有三块圆斑，体背部有三纵行大圆斑,海蛇栖于海中，尾扁似浆，
3、其毒素为神经毒,响尾蛇 血循毒为主,珊蝴蛇 神经毒为主,毒素分类,神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇 血循毒：五步蛇、竹叶青蛇、蝰蛇、烙铁头 混合毒：眼镜蛇、眼镜王镜、蝮蛇,毒素作用机制神经毒,影响神经肌肉传导作用，阻断神经肌肉生物电活动的传导，产生横纹肌驰缓性瘫痪，严重者导致呼吸肌麻痹 阻断部位：突触前阻断、突触后阻断和特殊作用,毒素作用机制血循毒,成分十分复杂，主要作用于心血管和血液系统 细胞毒：细胞膜毒、出血毒 促凝与抗凝成分 酶类：蛋白水解酶、磷脂酶A2、透明质酸酶,临床特点神经毒,局部症状：轻，仅有麻痒感，金环蛇伤周可有红肿，皮肤呈鸡皮样疹 全身表现：咬后14小时出现，病情进展迅速，主要为
4、横纹肌肉弛缓性瘫痪；首先：视力模糊、眼睑下垂、声嘶、言语和吞咽困难、共济失调、牙关紧闭；继而：向肢体发展，先侵犯呼吸肌致呼吸肌麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷 病程较短，如能度过l2天危险期，则以后神经症状可消失,神经毒眼睑及瞳孔改变,临床特点血循毒,局部：疼痛、明显肿胀且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿或局部组织坏死及局部淋巴结肿痛。 全身：发热、心悸、烦躁不安、谵妄、心律失常，可出现鼻衄、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤粘膜出血点和瘀斑，重者颅内出血、少尿或无尿。出血和溶血反应可致贫血、黄疸、血红蛋白尿，严重者发生循环衰竭和急性肾功能衰竭。,蝰蛇咬伤伴DIC,病情分型：轻、重、危重型,轻
5、型：伤口肿胀，无或轻微组织坏死、水泡、血泡、瘀斑，紧张焦虑，但神志清醒，生命体征平稳，尿正常或减少，可有头晕、眼睑下垂、泛力、纳呆、便秘,重型,局部组织坏死，功能障碍或致残，面色苍白、心悸、胸闷、气促鼻煽、身痛、烦躁、颈项强、吞咽困难，舌强语塞或鼻衄、呕血、尿血、便血、黑粪、瘀血（皮肤粘膜广泛瘀斑），烦燥不安、谵妄、嗜睡、张口困难，少尿，血压160 mmHg，心率120或60次/分，心律不齐，传导阻滞，胸闷气促，呼吸困难，PaO2 60 mmHg ALT升高，血红蛋白尿、血清BUN增高，凝血障碍，血小板8万，Hb80g/L,危重型,意识障碍、抽搐，休克，收缩压80mmHg，黄疸，甚至心跳呼吸停
6、止 胆红质51.3kpPa(3mg/dl)，ALT正常值2倍，血清尿素氮显著升高，Cr265.2mol/L或BUN日增8.9mmol/L，Hb50109/L或DIC，PLT5万或DIC,急救处理原则,生命支持（呼吸和血流动力学） 快速阻止毒素吸收 对抗毒素、促进毒素消除 脏器功能保护,现场伤口处理,火柴烧灼法：皮肤层 结扎：近心端 伤肢：制动，下垂，冷敷 伤口：切开冲洗、负压吸毒：忌用口吸 局部封闭,近心端过关节结扎，阻断静脉及淋巴回流 每15-20分钟放松30秒，至伤口彻底清除完成,绑上止血带 冷敷 患肢低垂 弹性绷带包扎 勿饮咖啡、酒 保持冷静,停止活动,伤口处理,伤口切开，局部可用火柴等
7、烧灼 切开方法示意图： 或 切开后可用生理盐水或灭菌蒸馏水冲洗,注意：有明显出血者用小切口或不切开,伤口吸引排毒,伤口封闭处理,用药组分：2%利多卡因510ml抗蛇毒血清1/2支甲基强的松龙40mg（或地塞米松510mg）NS1020ml 如无抗蛇毒血清可用利多卡因+甲强龙或地塞米松+胰蛋白酶或糜蛋白酶1支作封闭 方法：伤口周围约5cm处或近心端过一关节后作环形封闭 肿胀部位可用33%硫酸镁湿敷，或洗疗妥外涂，可间断用红外线照射（q6h，1520min/次）,抗蛇毒血清用量,轻型：12支 重型：23支 危重型：46支 我国抗蛇毒血清种类： 眼镜蛇伤 2000u/支 银环蛇伤 1000u/支 蝮
8、蛇伤 6000u/支 五步蛇伤 8000u/支 蝰蛇伤 5000u/支,抗蛇毒血清用法,0.1ml抗蛇毒血清+1.9ml生理盐水稀释 取其中0.1ml做皮试 阴性者，将所需抗蛇毒血清+5% GS 250ml，iv drip(1-2h) 皮试阳性者，应按脱敏法给药,给药时机,毒蛇咬伤后2h内最佳 一般应24h内给药 根据病情，首次给药后可补给首次的半量 短期内病情进展迅速者应按重型或危重型剂量给药,其他治疗,使用破伤风抗毒血清（1500U）或破伤风免疫球蛋白 补液利尿：使尿量100ml/h 常规防感染治疗，可选用内酰胺类，次选氟喹诺酮类或大环内酯类（青霉素过敏者选用） 维持水电解质及酸碱平衡,危
9、重病例处理,生命支持：特别是呼吸支持（呼吸机使用） 呼吸支持：神经毒或混合毒最常见，或危重病例。注意：危重神经毒者可表现为瞳孔散大，反射消失，呈深昏迷状，有人称之为“假性脑死亡”，此时不应据此认定为脑死亡 出血或贫血：酌情给予输血（成分输血如血浆或RBC悬液或血小板） 其他：肝、肾、DIC等按相关脏器功能衰竭处理，心跳呼吸停止者按心肺复苏指南处理,预防,遇蛇避之 打草惊蛇 长靴护脚（指野外工作者） 露营避洞,B 蜂类蜇伤,N,蜜 蜂,非洲蜜蜂,火蚁,纸胡蜂,雀 蜂,黑面黄蜂,欧洲 大黄蜂,N Engl J Med，2004,毒液成分,生物胺类（组胺、5-羟色胺、乙酰胆碱致局部疼痛） 多肽 激素
10、肽 酶类,临床表现,蜂蜇史 伤口：剧痛、瘙痒、灼热感，红肿、水泡、局部坏死 全身：发热、头晕、恶心、烦躁 血液：血小板下降、凝血功能障碍、肾衰 过敏：荨麻疹、口唇及眼睑水肿、腹痛、腹泻、呕吐，严重重者喉头水肿、哮喘、呼吸困难、血压下降、昏迷、呼吸衰竭、循环衰竭,现场急救,蜜蜂蜇伤：拨除残留毒刺、肥皂水或3%氨水或5-10%碳酸氢钠溶液、盐水清洗伤口（毒液酸性） 黄蜂蜇伤：食醋水冲洗伤口（毒液碱性） 过敏：扑尔敏4mg、或非那根25mg，休克者用肾上腺素0.5-1mg，地塞米松5mg,肌痉挛：10%葡萄糖酸钙10ml IV，或安定5-10mg IV（慢） 呼吸困难：通畅气道，吸入支气管扩张剂，注
11、射氨茶碱，环甲膜穿刺 其他：全身严重中毒，送医院救治,蜈蚣又名百足虫、百肢、天龙 第一对足又称尖形腭牙，内连毒腺 毒液含组胺样物质、溶血蛋白、蚁酸、氨基酸、胆甾醇,C 蜈蚣咬伤,临床表现,多夏季发生，症状随蜈蚣体形大小而异 局部红肿、灼痛，可伴局部淋巴管炎或组织坏死 全身反应轻，可有头痛、眩晕、发热、恶心、呕吐，重者谵妄、全身麻木、痉挛，甚至昏迷 个别过敏性休克 儿童严重者可危及生命,现场急救,伤口：清水或肥皂水清洗，或3%氨水，或5-10%碳酸氢钠液冲洗 消肿止痛：局部冰敷有助缓解疼痛、水肿，解热镇痛剂 重症：气道通畅 过敏性休克：肾上腺素、糖皮质激素、容量复苏,又名全虫，主要分布于热带、亚热带 尾带毒囊，尾刺蜇物 毒素：神经毒、溶血毒、出血毒等,D 蝎子刺伤,临床表现,局部剧痛，可伴麻木、出血、多无红肿 全身：头痛、恶心、呕吐，重者流涎、流泪、腹痛、嗜睡、畏光、面部或舌肌强直、大汗、脉细速、呼吸急促 出血：皮肤出血点/瘀斑、血尿、黑便,现场急救,局部：拨除残留尾刺、1：5000高锰酸钾/弱酸液或生理盐水冲洗，冰敷，伤肢制动，重者近心端结扎，伤口周围普鲁卡因局封 对症：镇静止痛 重症：呼吸、循环等生命支持,谢谢,
