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1、急性播散性脑脊髓炎 护理查房,神内血液 裴军芳,目录,基础知识概述,1 定义 急性播散性脑脊髓炎又称感染后脑脊髓炎、预防接种后脑脊髓炎，系指继发于麻疹、风疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或预防接种后，广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病。临床上可分脑型、脊髓型和脑脊髓型三种。,发病原因,病因,发病病理,发病机制,病因,（1）发病病因：一般认为急性播散性脑脊髓炎是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘性疾病。主要的病理改变为大脑、脑干、小脑、脊髓有播散性的脱髓鞘改变，脑室周围的白质、颞叶、视神经较著，脱髓鞘改变往往以小静脉为中心，小静脉有炎性细胞浸润，其外层有以单个核细胞为主的围管性浸润，即血管
2、袖套，静脉周围白质髓鞘脱失，并有散在胶质细胞增生。（2）发病病理广泛散在于脑、脊髓大量脱髓鞘灶，部分情况病灶仅限于小脑和脊髓。病灶从0.1mm到数毫米不等，均位于小、中静脉周围。脑内病灶呈多发性，双侧对称，有融合倾向，以半,卵圆中心受累为主，波及额、顶、枕叶以及岛叶、视神经、视交叉和脑干；脊髓白质严重脱失与坏死，累及颈、胸段和腰段。（3）发病机制用动物的脑组织匀浆与佐剂给动物注射后，动物的脑和脊髓内小静脉的周围出现神经脱髓鞘及炎性损害，称为实验性变态反应性脑脊髓炎，急性播散性脑脊髓炎（或预防接种后脑脊髓炎）的病理改变与之相似，因而一般认为急性播散性脑脊髓炎是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘性疾
3、病。,疾病体征,1、大多数病例为儿童和青壮年，在感染或疫苗接种后12周急性起病，多为散发，无季节性，病情严重，有些病例病情凶险，疹病黑脑脊髓炎常见于皮疹后24日，患者常在疹斑正消退、症状改善时突然出现高热、痫性发作、昏睡和深昏迷等 2、脑炎型首发症状为头痛、发热及意识模糊，严重者迅速昏迷和去脑强直发作，可有痫性发作，脑 膜受累出现头痛、呕吐和脑膜刺激征等。脊髓炎型常见部分或完全性驰缓性截瘫或四肢瘫、传导束型或下肢感觉障碍、病理征和尿潴留等。可见视神经、大脑半球、 脑干或小脑受累的神经体征。发病时背部中线疼痛可为突出症状,3、急性坏死性出血性脑脊髓炎又称为急性出血性白质脑炎，认为是ADEM暴发型
4、。起病急骤，病 情凶险，死亡率高。表现高热、意识模糊或昏迷进行性加深、烦躁不安、痫性发作、偏瘫或四肢瘫；CSF(脑脊液）压力增高、细胞数增多，EEG（脑电图）弥漫慢活动，CT见大 脑、脑干和小脑白质不规则低密度区,并发症,随病情发展，出现的症状体征可以是原发病表现，也可以看作并发症(参见临床表现)。另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染、褥疮等。,鉴别诊断,主要依据病史及临床表现进行诊断，脑活检、头颅CT及磁共振等检查均有助于本病与其它有关疾病的鉴别诊 （1）如患者近期曾接爱疫苗接种，其临床表现较典型，可能为疫苗接种后脑脊髓炎； （2）如发生在病毒性疾病退热后者则可诊为感染后脑脊髓炎； （3）如
5、急性多发性硬化，虽可有发热和脑、脊髓的弥漫性损害，但其常见的临床表现：复视、眼球震颤、一侧或双侧球后视神经炎等则罕见于播散性脑脊髓炎；,（4）急性起病，表现为高热、头痛、抽搐和高颅压症状，可累及大脑、小脑、脑干和脊髓等多个部位。可表现全身中毒症状，周围血白细胞增高，以中性粒细胞居多。脑脊液早期以中性多形核白细胞为主，45天后可转为以淋巴细胞增高为主。发病后2周以后可检测出特异性抗体。MRI是对称性双侧丘脑、基底核病灶。（5）与多发性硬化鉴别 急性播散性为本病与MS的主要区别，MS从理论上讲是散在、多发的病灶，而非弥漫性，并且多次发生，有复发-缓解的病程。,辅助检查,（一）影像学检查 1、EEG
6、常见和波，亦可见棘波和棘慢复合波。2、CT显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应。MRI可见脑和脊髓白质内散在多发的T1低信号、T2高信号病灶。（慢性脊髓压迫病变） （二）实验室检查 1、外周血白细胞增多，血沉加快。2、脑脊液压力增高或正常，CSF-MNC(弥漫性硬化）增多，蛋白轻度至中度增高，以IgG增高为主,基础知识治疗计划,1、对急性早期病例应及早用肾上腺皮质激素（泼尼松，甲基氢化泼尼松）或ACTH（促皮质激素），对症处理；2、对重症及并发肺部及泌尿等感染患者，要根据病情选择合适的抗菌素，加强抗感染治疗；3、急性期静脉注射或滴注足量的害固醇激素类药物，还可合并应
7、用硫唑嘌呤（应严密观察周围血象，如下降较快或低于正常则及时停用）以尽快控制病情发展。对症处理如,用甘露醇降低高颅内压、用抗生素治疗肺部感染、肢体被动运动防治关节肌肉挛缩以及预防褥疮等。4、对恢复期病人，可用脑复新、胞二磷胆碱和维生素B类药物，注意给相应的物理疗法，促进脑与脊髓功能的恢复,健康教育,健康教育,入院时： 1、给予入院宣教，陪同患者熟悉入院环境，介绍主管医生及护士。 2、治疗前应向病人及家属介绍有关检查知识，治疗中可能出现的不良反应及并发症，及注意事项。 3、对病人家属进行心理疏导，给予家庭支持，使病人树立治疗的信心。,健康教育,治疗期间：,健康教育,饮食指导：1、为病人提供高蛋白、
8、高热量、高维生素饮食，保证营养，从而提高免疫功能。2、食新鲜的各色蔬菜水果，少量多餐。,健康教育,皮肤护理：1、变换体位时避免生拉硬拽; 2、避免冷热刺激; 3 保持皮肤干燥清洁。,健康教育,症状护理：焦虑：安慰病人，减轻病人的焦虑及恐惧，注意口腔卫生，保持口腔清洁，遵医嘱给予保护口腔必要时给予抗感染对症治疗 。,个案病例,患者基本信息：姓名：包转明 职业：学生 性别:女年龄：18岁 诊断：急性播散性脑脊髓炎入院日期：2015年07月8日 入院查体：T：38.3 P：112次/分 R:23次/分 BP:102/62mHg ADL:0分 Braden评分：14分,个案病例,主因：间断性下腹部胀痛
9、伴肛门停止排气、排便10天。,个案病例,一般病史 患者入院前10天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，并出现肛门停止排便排气，以肠梗阻就诊当地医院，治疗一天无明显好转，并出现发热达39，复查CT示：双肺感染。为行进一步检查，于7月25号就诊我院，腹部超声示：1腹腔积液 2膀胱内沉积物，急诊以肠梗阻收住,普外科，行胃肠减压、持续吸氧、抗感染、抑酸、补液、灌肠对症治疗，肠梗阻较前缓解，但是四肢肌张力减低，否认高血压，糖尿病，心脏病史。于7月28号患者活动时突然出现神志不清，四肢瘫软，呼之不应，遂立即平卧，吸氧、心电监护，约5分钟后，患者清醒，但四肢无力，言语不清
10、，对答切题，尿潴留。然后于转往我科。,病情变化,2015年07月28日 21：15查体：T:38.3 P：112次/min R ：23次/min BP：102/62mmhg 听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音 神经系统查体：瞻望状态，精神差，言语清楚双侧瞳孔等大等园3.0mm，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢腱反射减弱，左面部、颈部以下痛觉减退，尿潴留 ADL 20分 ，,辅助检查 头颅CT示：四脑室变窄，脑干受压，双肺下叶背段受压，双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全，考虑脑脊髓病变 治疗：病重、心电监护，一级护理、记录24小时出入量、留置导尿 持续物理降温口服：茴拉西坦胶囊200mg 3/日
11、叶酸片5mg 1/日 维生素B1 10mg 3/日 静滴：醒脑静20ml 丹红30ml 依达拉奉15ml,2015年07月29日 08:35 查体：T:37.9 P：84次/min R ：23次/min BP：103/81mmhg 查体：瞻望状态，精神差，言语清楚双侧瞳孔不等大等园左：右=3.0：3.5mm 烦躁，四肢活动受限，头痛头晕，双上肢肌力4级，双下肢3级，四肢键反射减弱，Kernig征阳性，考虑急性播散性脑脊髓炎。,个案病例,9月2号（入院第二天） 血常规： 白细胞：4.64109L 血红蛋白：123gL 血小板：149109L 中性粒绝对值： 2.56109L生化：甘油三酯2.92
12、mol/l 尿常规提示：白细胞1+，细菌4712mmol/L提示有轻微感染。，,个案病例,9月3号（入院第三天）精神状态简易速检表示：29分。焦虑总分11分，抑郁总分11分。,个案病例,9月4号（入院第4天）Babinski征阳性,个案病例,辅助检查,1检查项目：急查血常规，生化全项，凝血四项，尿粪常规，三系统+丙肝抗。体血生化提示：甘油三酯2.92mmol/L,尿常规提示：白细胞1+,2 物理检查(1)心电图提示：正常（2）胸椎MR：脊髓及胸髓弥漫性异常信号，考虑脊髓变性。（3）肌电图示：a 双侧正中神经损害。b 上下肢SSR异常.c BAEP示双侧中枢性损害，d VEP异常（双侧p100潜
13、伏期延长，右侧波形分化差。3 Babinski征阳性,个案病例,LOGO,P1：生活自理缺陷-肢体乏力，共济失调，触觉障碍有关。I1提供安全方便的住院环境 将呼叫器放于病人床头，日常用品放于床旁，配备轮椅等。活动与休息 急性期应卧床休息，保持舒适的体位，变换体位时协助翻身，防止局部长时间受压，保持肢体功能位，保持病室安静，空气新鲜，减少探视，避免受凉，活命体力活动O1:患者主诉生活部分自理。ADL由60分上升到85分。,护理诊断及护理问题,个案病例,P2:活动无耐力与肌力下降有关,I2发病时保持肢体功能位,避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩;病情趋向稳定后可进行适当的被动运动，先活动
14、大关节再活动小关节，幅度有小到大，按摩肢体每日1-2次，每次每肢5分钟以上；肌力增强时，鼓励患者主动做肢体功能锻炼;O2:自诉较前好转，在少量帮助下可以步行45米,个案病例,P3焦虑/抑郁与脑部脱髓鞘损害，疾病多次 缓解复发，家庭和个人应对困难有关。,I3:向患者及家属介绍疾病相关知识，消除焦虑不良情绪。 加强心理疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，勿大喜 大悲。 避免一切不良刺激。O3:患者家人情绪乐观，积极配合治疗。,个案病例,LOGO,P4排便型态改变与长期卧床有关,I4:定时使用便器训练床上大小便，保持大 小便通畅。 鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜 的蔬菜和水果。 按摩腹部，促
15、进肠蠕动，便秘者可使用开塞露。O4:患者大小便正常。,个案病例,LOGO,P5知识缺乏缺乏本病相关知识和自我护理知识,I5：疾病知识指导，与病人及家属共同讨论病情，用简单直 接的方式告知本病的病因，病程特点，治疗的目的，方式及预后 鼓励病人树立信心，掌握自我护理的方式，坚持配合治疗，坚 持功能锻炼你，和日常生活活动锻炼，最大限度的维持生活 自理能力，增强体质和机体免疫力，减少复发。,饮食指导：给与高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素，易消化、易吸收的清淡食物。并维持足够的液体摄入，饮食中应该含有足量的纤维素，因为纤维素有亲水性，能够吸收水分，使食物残渣膨胀并形成润滑凝胶，在肠内易推进，并能够刺激
16、肠蠕动，有利于激发便意和 排便反射。以预防便秘和减轻便秘症状。用药指导 ：口服用药 a卡马西平片：预防或治疗躁狂-抑郁症；对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症，可单用或与锂盐和其它抗抑郁药合用 b 金刚烷胺片：用于帕金森病、帕金森综合征、药物诱发的锥体外系疾患，一氧化碳中毒后帕金森综合征及老年人合并有脑动脉硬化的帕金森综合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。,c 瑞舒伐他汀钙片： 适用于经饮食控制片和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血d加吧喷丁胶囊：1疱疹感染后神经痛：用于成人疱疹后神经痛的治疗。2.癫痫：用于成人和12岁以上儿童伴或不伴继发性全身发作的部分性发作的辅助治疗。e 维生素B1 ：周围神经炎,
