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1、护理教学查房 颅内动脉瘤夹闭术后护理 胡仕菊,通过这次教学查房我们要掌握什么呢？,掌握颅内动脉瘤的定义！ 熟悉颅内动脉瘤的解剖！ 了解颅内动脉瘤的相关知识！ 掌握颅内动脉瘤术后护理要点！,动脉瘤颈夹闭术,病 程 介 绍,患者：8床 潘海军 男性 年龄: 36岁 入院诊断：大脑中动脉瘤（右侧M1、M2交界），大脑中动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，颈内动脉粥样硬化（双侧），颈内动脉狭窄（双侧） 患者于2014-12-7 23：28以“突发头痛6小时”为主诉入院，神清，精神欠佳，可对答，构音清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，肌力5级，可自主活动。完善相关检查及术前准备
2、，于2014-12-9日在 全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术+硬脑膜修补术+颅骨修补术，术毕15：30安返病房 麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射迟顿，头皮下引流管引流出鲜红色血液，留置深静脉、尿管均在位通畅固定通畅，12-11日拔出头皮下引流管，12-13 11：15行腰椎穿刺术，测初压250mmH2O，测末压约80mmH2O，12-14拔出尿管。现患者神清，精神可，偶诉头痛可忍。,辅 助 检 查,2014-12-07颅脑CT示：蛛网膜下腔出血。2014-12-07 颅脑CTA示：1、右侧大脑中动脉M1、M2段交界区小动脉瘤，少量蛛网膜下腔出血；2、双侧颈内动脉海绵窦段
3、钙斑形成、对应管腔轻度狭窄。 2014-12-09颅脑CT示：右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术后： 1、原动脉瘤消失； 2、部分颅骨缺损，头皮软组织肿胀。 2014-12-12 颅脑CT示：脑动脉瘤术后复查：右侧额、颞、顶骨骨质中断呈术后改变，可见多个致密固定器影，周围头皮软组织肿胀。与2014-12-09日片对比，原右侧侧裂池区致密金属夹影同前，周围伴放射状伪影。原颅内气体消失。脑实质密度未见异常改变，各脑沟、脑池及脑室未见扩大，中线结构居中。,病 因,先天因素一般认为，动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击
4、力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。 后天因素 许多后天因素，如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。 感染性和创伤性动脉瘤，少见。,颅内动脉动脉瘤常见临床表现,1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。 2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动
5、脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。,治 疗,治疗上予预防感染、抗脑血管痉挛、营养神经、纳美芬解除呼吸抑制及其他中枢抑制症状和颅脑损伤及脑卒中时的脑保护和脑复苏、依达拉奉可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤、抑酸护胃、营养补液等对症治疗,患 者 术 后 图 片,颅内动脉瘤是我科常见疾病,请大家说说什么是颅内动脉瘤 ？,定 义,颅内动脉瘤：系指系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动
6、脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因,占50%。 病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，岁常见。发生于脑底动脉环前半部。,起始：锁骨下A,基底动脉 basilar a.,椎动脉 vertebral a.,走行：上六横突孔、枕骨大孔、基底沟,起始：颈总A 走行：颈A管、颈A沟、前床突,颈内动脉,颈内动脉 internal carotid a.,颈总动脉,解剖知识,大脑动脉环 cerebral arterial circle,解剖知识,脑底动脉环（Willis环）,连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉（AcoA）、
7、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整,完整Willis环,1右侧大脑前动脉A1 2左侧大脑前动脉A1 3前交通动脉 4右侧后交通动脉 5左侧后交通动脉 6右侧大脑后动脉P1 7左侧大脑后动脉P1 8基底动脉顶端,动脉瘤是肿瘤吗？,相关理论,在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑梗塞和高血压脑出血。发病率3-10万/年。好发于中老年人，年龄4060岁高峰，青少年少见。在出血的病人中，约1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。,肿瘤,动脉瘤, 1-5%的人群患有未破裂动脉瘤 未破
8、裂动脉瘤年出血率为1-5% 国内动脉瘤破裂6/10万人/每年,颅内动脉瘤及其出血发生率,相关理论,颈内动脉系统（前循环，90%）颈内动脉-后交通动脉瘤30-40%前交通动脉瘤30%大脑中动脉瘤20%大脑后动脉瘤1%椎基底动脉系统（后循环，10%）椎动脉瘤基底动脉瘤大脑后动脉瘤,相关理论,大脑中动脉动脉瘤,相关理论,前交通动脉瘤,相关理论,后交通动脉瘤,相关理论,形 态 分 类,载瘤动脉,巨型动脉瘤,大型动脉瘤,一般型动脉瘤,小型动脉瘤,2.5cm,1.5cm,0.5cm,1.5cm,临 床 表 现,破裂出血症状局部占位症状神经缺血症状,分级量表Grading Scale,主要根据头痛、脑膜刺激
9、、意识水平和局灶神经功能障碍等参数决定 用来评价神经功能状态、手术危险性和预后 71%采用Hunt-Hess分级,Hunt-Hess分级 Neurological Surgeon Scale (WFNSS),Hunt五级分级法： 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状 四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态,动脉瘤出血后病情判断和预后,腰穿-诊断动脉瘤破裂后蛛血的直接证据,CT,DSA-目前确诊动脉瘤的金标准,诊 断,DSA 即数字显影脑血管造影，是脑血管疾病诊
10、断最可靠及最重要的手段，可获得清晰连续摄片的图像，从而确定动脉瘤的具体位置，以及和载瘤动脉之间的关系(形态，内径，数目供血及载瘤 动脉情况),诊 断,护 理 诊 断,疼痛：与血液刺激脑膜有关。 焦虑：与担心疾病预后有关 睡眠状态紊乱：与患者头痛，心里压力较大有关 体温过高：与手术刺激与术后抵抗力下降有关 有皮肤受损的危险：与长期卧床，汗液刺激有关 紊乱 非计划拔管：与患者躁动有关 低于机体需要量：与长期卧床进食少有关 电解质紊乱：与体液丢失有关 潜在并发症：1.继发性出血2.脑缺血3.脑血管痉挛：,护 理 措 施,头痛：对症处理，使用止痛剂，给予心理护理。保持周围环境安静，使患者能更好的休息。
11、 电解质失衡：予积极补液及监测24小时出入量，及查电解质，遵医嘱用药。 体温过高：严密监测患者体温值的变化，遵医嘱使用降温药物，及物理降温，及时补液防止体液丢失过多。保持皮肤清洁干燥防止长期受压。每天进行口腔护理。 低于机体需要量：鼓励患者进食，进食高蛋白、高维生素、高纤维饮食，遵医嘱静脉补充营养液等。 有皮肤受损的危险:予每2小时翻身及皮肤按摩，保持皮肤干燥清洁，防止长期受压。,护 理 措 施,切口护理 术后应严密观察切口引流管的情况，若引流液为鲜红、粘稠可能有活动性出血，应及时报告医生；若引流液颜色为粉红色呈水样液，怀疑为血性脑脊液，及时报告医生，保持切口敷料外观整洁干燥，发现敷料潮湿应及
12、时更换。,颅内压增高的症状,正常颅内压70-180mmHg. 颅内压增高的临床表现： 1、颅内压增高“三主征”头痛，呕吐，视神经盘水肿 2、进行性意识障碍：嗜睡，昏迷 3、生命体征紊乱：表现为“两慢一高”呼吸脉搏慢、血压高，称为“库欣反应”,什么是脑膜刺激症呢？,定义：是脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根，使相应肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时出现防御反应的现象。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。 三大主症： 颈强直、克尼格征（Kernig)、 布鲁津斯基征(Brudzinski),脑疝的观察,如患者诉剧烈的头痛，恶心，并伴有喷射养的呕吐、血压升高，应警惕脑疝的发生。脑疝时瞳孔
13、会发生相应的变化：往往先是一侧瞳孔先小后散大，光反射消失，随后另一侧瞳孔也散大。,在使用尼膜同中有哪些注意事项呢？,尼莫通的应用 尼莫通是是新一代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，能明显减轻患者继发性脑损害的发生，早期使用可有效扩张脑血管,晚期因为脑血管中膜变性、纤维增生，不能起解痉作用。尼莫通使用的注意事项：避光保存，输注时使用避光注释器和延长管。输液方式选择持续微泵泵入，以维持其有效、恒定的血药浓度，利于发挥疗效。保持输注通畅，防止管路脱落，扭曲等干扰因素。观察血压变化，血压低于预定值时先减少用输注量或暂停。注意配伍禁忌，避免与其他钙离子拮抗剂合用，脑水肿或颅内压增高者禁用。因尼莫通含有一定浓度的乙醇，单独使用可发生心率增快、面部潮红、胸闷不适等症状，对血管也有一定的刺激，故严密观察病情及有无静脉炎的发生,思 考 题 ？,通过这次教学查房你有什么收获得呢？,,
