病历书写规范培训(龙信)

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1、1,病历书写规范培训 （上海龙信医院管理）,主讲人：赵新法,2,一、病历书写的意义,3,（一）病历的质量体现 1、在形式质量上： 纸质病历主要体现在病历的纸质厚薄、书写的字迹是否工整等方面。 打印病历主要体现在打印的清晰度、墨水的质量、字体的规格大小等方面。,4,2、在内容质量上： 主要体现在医疗质量管理核心制度（共十五项）的落实等方面。,5,（二）病历的医疗价值体现 病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量、学术水平及管理水平。 病历不但为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。,6,1、病历是医学资料的收集和保存。这是最原始的病历价值。 将

2、患者的医疗信息记载于一定的载体（如纸张、计算机数据库等），加以保存，这已经是法律的要求。,7,2、病历是医学资料的传递和共享。这是最重要的病历价值。 现代医学已进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要的手段之一。,8,3、病历是医学思维的训练与养成。这是最高端的病历价值。 病历体现着医务人员在医疗活动中的思维逻辑，清晰的医学思维模式是写好病历的关键。,9,（三）病历书写的自我价值体现 一份好的病历，它包含着医师的书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解与执行情况等。,10,要写好病历，就应该树立科学的态度、严谨的作风、敬业的精

3、神。病历书写是医师的基本功之一。,11,病历写得好，就一定会成为好医师；病历写得不好，很难成为出色的医师。（协和医院理念）,12,总之，病历单纯为医院医疗、教学、科研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。,13,对病历书写的质量要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。,14,因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待病历，将其作为证据来对待。,15,二、病历书写的法律依据,16,法律法规： 中华人民共和国侵权责任法 中

4、华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 护士条例 卫生部病历书写基本规范 卫生部电子病历基本规范（试行） 山西省病历书写规范,17,注意： 卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号），于2002年8月16日颁布，于2003年7月1日起开始施行，于2010年3月1日废止。卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号），于2010年月2月4日颁布，于2010年3月1日起开始施行。,18,三、病历书写的要求,19,几句并非多余的话临床医师在书写病历时必须严格按照卫生部的病历书写基本规范和山西省病历书写规范的要求认真书写，不得随意杜撰。 医疗机构必须按照上述的法律法

5、规的要求认真保管病历资料。,20,病历书写基本规范第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,21,第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,22,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,23,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,24,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文

6、译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,25,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,26,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,27,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,28,第九条 病历书写一律使用

7、阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,29,解释： 时间与日期的区别： 时间：即时刻，其基本单位是秒。 日期：发生某一事情的确定的日子或时期。,30,日期的正确书写格式： 公历日期标准格式为：2007年2月6日；或2007-02-06。 中文（农历）日期标准格式为：二七年二月六日；或丙戌年腊月十九日。 日期书写不得以小数点或顿号代替年月日，如2007.2.6或2007、2、6。,31,年月日中的年号必须写全，不能简写成：07年2月6日；或07-02-06。 日期和时间不能混写：如2010-01-12-8:00。,32,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署

8、知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,33,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,34,解释 民事行为能力为能力人: 无民事行为能力人：不满10周岁的未成年人； （民法通则第12条） 不能辨认自己行为的精神病人。（民法通则第13条）能力民事行为能力,35,限制民事行为

9、能力人： 10周岁以上的未成年人；（民法通则第12条 ）不能完全辨认自己行为的精神病人。 （民法通则第13条） 人,36,法定代理人 民法通则第63条：公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。 民法通则第64条：代理包括委托代理、法定代理和指定代理。 委托代理人：按照法定代理人的委托行使代理权。 法定代理人：依照法律的规定行使代理权。 指定代理人： 按照人民法院或者指导单位的指定行使代理权。,37,监护 监护的概念：是指为无民事行为能力的人或者限制民事行为能力人设立保护人的一种制度。 监护人的概念：无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。（民法通则第14条）。,38,未

10、成年人的监护人：是未成年人的父母。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由以下人员中有监护能力的人担任监护人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父母的所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。,39,精神病人的监护人：精神病人的监护人由下列人员担任：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。,40,近亲属 近亲属是个法定概念。1988年4月2日最高人民法院关于贯彻执行中华人民共和国民法通则

11、若干问题的意见（试行）规定为：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。,41,第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 第十二条 第十三条 第十四条 第十五条,42,第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,43,第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录

12、、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,44,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,45,第十八条 入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,46,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮

13、食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,47,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,48,3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。,49,5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无

14、紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,50,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,51,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,52,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况。,53,3.家族史：父母、兄弟

15、、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,54,（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,55,（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,56,（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,57,（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。,58,山西省病历书写规范对入院记录的书写要求 1、患者一般情况 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、个人史、婚育史、月经史、家族史,59,6、体格检查 7、专科情况 8、辅助检查 9、初步诊断 对待查病例，应列出可能性较大的诊断，如“XX待查”。 应在“XX待查”下写出临床首先考虑的至少二个诊断。,60,10、诊断 （1）疾病诊断构成的基本成分：病因解剖部位病理改变临床表现分期和分型举例：结核性脊柱后突病因（结核性）部位（脊柱）临床表现（后突）,61,