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1、“卡文”杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛,病例讨论,重度颅脑外伤合并重度胸部外伤抢救成功一例 作者:管军 医院:上海长征医院 科室:急救科 时间:2010年3月24日,2,【一般资料】,性别：女性年龄：46岁体重：62Kg身高：158cm,【主诉】,车祸致深昏迷并呼吸困难2天,【病史】,患者，女，46岁，2004年3月1日下午1时在高速公路上出车祸，当即昏迷。2h后被送至江苏省沭阳县医院。入院诊断：失血性休克，左侧脑挫裂伤，右侧锁骨骨折，右侧多发性肋骨骨折（18肋），右侧外伤性血气胸，纵隔气肿，颈部、肩部、胸部、腹部皮下气肿，全身多处软组织挫伤。血压测不出，立即输血800ml，同时进行
2、止血、补液、抗休克、抗感染、脱水治疗，接着相继行气管切开术、右侧胸腔闭式引流术、纵隔血气肿引流术、胸部皮下气肿切开排气术，并予以呼吸机辅助呼吸，因病情危重，在呼吸机辅助呼吸下由国际SOS公司安排救援用飞机转运至上海，于3月3日凌晨转入长征医院急救科，急诊头颅、胸部和颈部CT显示左侧额叶、右侧颞叶和脑干挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧多根肋骨骨折并胸廓塌陷右侧外伤性血气胸。颈部CT未发现异常。于3月3日上午收入病房。,【体检】,入院时：体温36.8，心率138/min，呼吸10/min，血压138/70mmHg。患者左侧眼睑上下各有一长约4的横行裂口，已清创缝合，口唇上方有一约2.5的斜行裂口，已行
3、清创缝合。右侧耳廓背后可见一“十”字型裂口，表面有脓性分泌物。右侧颈部青紫肿胀，有擦伤痕。患者神智呈深昏迷状，左侧瞳孔3.5，对光反射消失，右侧瞳孔2.0，对光反射迟钝。双侧角膜反射消失，睫毛反射消失。无自发性睁眼动作。右侧眼球向内凝视，哥拉斯哥评分 5分。,【体检】,颈部已气管切开，置有气管套管，呼吸机辅助呼吸。右侧肩部青紫肿胀，未触及骨擦感。两侧肩部及上胸部有捻雪感。双侧锁骨上区各有一个约0.5的横行皮下切口，各置橡皮引流条一根。右侧胸廓上部塌陷，可见反常呼吸，可触及骨擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，右侧
4、腰背部有一软组织挫伤痕，约55，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢脊柱无畸形，左侧肢体未见明显活动，右侧肢体能自发性挪动，四肢针刺后有屈曲动作，双侧膝反射正常，右侧跟腱反射减弱，双侧巴彬斯基征阳性。,【辅助检查】,血红蛋白86g/L，血小板75109/L，白细胞21.4109/L，中性粒细胞89.4，尿常规：蛋白（1），红细胞1215/HP，凝血机制全套检查正常。心肌酶谱：肌钙蛋白阴性，磷酸肌酸激酶 6427U/L，同工酶MM 6241U/L，同工酶MB 186U/L。,【诊断】,入院诊断：1. 创伤失血性休克，2. 重度颅脑外伤，左侧额叶、右侧颞叶和脑干挫裂伤，蛛网膜下腔出血
5、，3. 中枢性和周围性呼吸衰竭，4. 右侧锁骨骨折，右侧18肋骨折，右侧外伤性血气胸，纵隔气肿、血肿，5. 眼睑、口唇挫裂伤清创缝合术后，6. 右侧耳廓皮肤挫裂伤并感染，7. 右肩部胸部颈部外伤性皮下气肿，8. 全身多处软组织挫伤。 入院后补充诊断： 右主支气管断裂，右肺不张,【治疗经过】,入院后给予甘露醇脱水、呼吸机辅助呼吸、营养支持、维持内环境稳定、抗感染等治疗。在血压稳定的情况下用甘露醇和白蛋白加速尿交替脱水治疗，七叶皂甙钠静滴抗水肿，胸廓外固定，轴线翻身，头孢呋辛针静脉滴注，胃肠外营养，加生长激素4.5u，皮下注射，2/d，同时置入鼻饲管，试探性喂糖盐水，无明显不良反应后，开始实施肠内
6、营养。维持水电酸碱平衡，特别注意血糖水平变化，防止出现低血糖和高血糖。输红细胞悬液纠正贫血，输血浆加强营养支持并提高胶体渗透压。患者入院后未自行解大便，予以鼻饲生大黄粉3g。患者发热，最高体温39.2。作如下处理1.头部置冰帽，全身置冰毯，严格控制体温。2.反复作血培养、痰培养和尿培养加药物敏感试验以明确致病微生物，3.加用清开灵注射液以退热止痉减轻炎症反应。,【治疗经过】,3月5日起出现阵发性呼吸困难，且呼吸困难与患者左侧卧位有关，右侧肺部呼吸音减低，至3月8日，右侧肺部呼吸音完全消失，急诊床边X线提示右肺不张，急诊行纤支镜检查，结果显示右主支气管内有新鲜肉芽样新生物；右主支气管断裂，拟用纤
7、支镜疏通，未成功。3月9日复查CT高度怀疑右主支气管断裂。3月12日再次摄胸片并行支气管镜检查，确认右侧支气管断裂，右主支气管口被肉芽样组织阻塞，整个右肺不张，经胸外科会诊并向家属解释病情后，决定继续保守治疗。,【治疗经过】,3月10日行腰池穿刺术，术中测压230H2O，脑脊液为淡红色，脑脊液化验结果支持创伤性蛛网膜下腔出血诊断。3月15日第二次腰穿，术中测压160H2O，色清。3月18日开始出现顽固性呛咳和呃逆，间断气道内滴入利多卡因及抗癫痫治疗效果不佳。3月23日出现双下肢抽搐，开始单用丙戊酸钠抗癫痫治疗，效果不佳，且出现肝功能受损的情况，遂改用鲁米那，0.1，肌肉注射，2/d，癫痫控制好
8、，无明显气道呛咳。3月28日开始逐渐下调呼吸机参数，从4月7日开始进行脱机治疗，从每天半小时，逐渐增加脱机时间，5月14日开始完全脱机，脱机后患者各项生命体征稳定。,【治疗经过】,在脱机过程中，4月21日查脑电图示弥漫性慢波。头部CT提示左侧额叶出血明显吸收，硬膜下少量积液。胸部CT加三维成像提示右主支气管在气管分叉处断裂，左主支气管狭窄。脑干诱发电位提示下脑干受累及双下肢深感觉通路受累，左侧近完全性。4月28日起，在每天脱机超过6h的情况下，经过谨慎评估，开始行高压氧治疗，患者在高压氧舱内呼吸平稳，血氧98100，未出现可能发生的气胸和血胸。行高压氧治疗后，患者神经系统功能显著进行性改善，逐
9、渐能灵敏地完成指令性动作。,【治疗经过】,6月15日复查支气管CT加三维成像提示右主支气管外伤性截断，伴右全肺不张，右侧多发肋骨骨折，胸廓塌陷，左侧胸膜增厚。纤维支气管镜提示右主支气管开口管腔闭塞。患者于04年7月21日入胸科医院，于7月27日在全麻下行右主气管隆突吻合术，手术顺利，术后予以呼吸支持、纤维支气管镜气道冲洗、抗感染等处理，患者恢复顺利，于8月17日出院，出院时两肺呼吸音清，胸片显示右侧肺张开完全。 2004年8月24日入外院进行康复治疗，入院时神志清楚，口齿不清，经常有骂人现象，左眼外展不能，伸舌左偏，右肩活动受限，右手尺侧三指屈肌挛缩，四肢肌力IIIV级，不能无靠坐及站立，巴氏
10、征（）。,【治疗经过】,2005年9月29日出院，出院时能够在监护下平地步行少量，但平衡控制能力差，跨越障碍能力差，右侧上肢可平举，但不能上抬，生活自理能力较差，药物控制精神症状，左洛复 25mg，1/d和思瑞康 25mg 1/d，少有骂人现象，但早晚或训练较紧后仍有该现象。截至今年随访时，患者能达到基本生活自理，思维基本清晰，平衡功能仍差，无法自行上台阶。已不服用任何精神控制药物，少有骂人现象。,【讨论】,重度脑外伤治疗的核心问题 关于重度脑外伤的治疗有大量的文献报道，我们体会（1）对于保守治疗的患者，应严格维持内环境稳定，特别是保持有效血容量、氧合和血压、渗透压、血糖、电解质水平等。这是一
11、切复苏的基础，没有什么药物能对脑外伤患者脑功能的恢复产生特效，只有维持内环境稳定，伤员才有可能进行损伤自我修复。如果内环境不稳定，大脑血液供应和氧合不佳，受伤的脑组织仍会出现继发性损伤。（2）处理好脱水与维持血压的关系。因为严重脑外伤患者常常出现脑水肿而导致颅内压增高，目前临床上脱水是最常用的措施，但是如何脱水却是有讲究的，盲目脱水是有害的。从理论上说，维持足够的脑灌注压有利于脑外伤修复而不是脱水本身。脑外伤时，脑血管自我调节能力破坏，脑灌注压就等同于平均动脉压与颅内压之差。过度脱水虽然能在一定程度上降低颅内压，也可能导致有效血容量不足，从而导致脑灌注压下降。临床上如果以监测颅内压作为脱水与否
12、的依据，可使脱水更加精确，但由于监测颅内压技术本身的复杂性和缺陷，颅内压监测并不适于常规开展，因此临床上我们总是在维持足够的有效血容量的基础上才脱水，以防止颅内压降低。（3）减少继发性脑损伤因素，如高血糖、抽搐、和高热。大量文献提示高热、抽搐和高血糖是加重脑损伤的危险因素，预防并及时处理上述危险因素也是保证重度脑外伤患者早日康复的重要环节。,【讨论】,支气管断裂的诊断与治疗问题 本例患者在胸部外伤后，虽然出现明显的右侧胸廓塌陷和血气胸及皮下气肿，但患者胸腔闭式引流无持续漏气现象，伤后首次胸部CT确无支气管断裂的征象，而且患者无呼吸窘迫的征像，故入院时未能及时诊断出右支气管断裂。只是在伤后一周，
13、由于患者出现右侧呼吸音低、呼吸窘迫症状加重，胸片提示右侧出现大片高密度影，才想到行纤维支气管镜检查，结果发现右侧支气管已完全被肉芽组织堵塞，再行CT检查，才确诊为右侧支气管断裂。 外伤性支气管断裂一旦明确诊断,应尽早手术，在伤后72小时内行手术治疗效果较好，手术方式首选支气管成形术,对破坏性肺叶切除术应持慎重态度。 本例患者在诊断明确后没有立即进行手术，是基于如下考虑（1）伤后一周，局部充血水肿明显，手术难度大。（2）患者脑外伤程度严重，预后难以预料，如果患者不能清醒，活动量小，那单侧肺也可以满足患者的通气需要，行支气管成形术未必有很大价值。如果患者能清醒，那在伤后1年内行支气管成形术应有较大
14、的成功把握。事实证明，患者在伤后半年进行手术治疗仍取得非常好的效果。,【讨论】,高压氧的时机问题 脑外伤导致脑功能障碍应在生命体征稳定的情况下尽早进行高压氧治疗。该患者在治疗初期，由于需要完全的呼吸机支持，在临床实际操作中难以进行高压氧治疗。一旦患者可以部分脱离呼吸机，我们立即安排了高压氧治疗。由于该患者发生了创伤性右侧支气管断裂、多根肋骨骨折和血气胸，因此在安排高压氧治疗时，家属和高压氧科医生对是否会进一步出现气胸并迅速加重病情有较大顾虑，但是考虑患者伤后已有近2个月，纵隔及胸膜的破裂口应能紧密粘连，再次气胸的可能性不大，如果先行支气管成形术，则一方面可能延缓高压氧时机，另一方面在患者未醒之
15、前，支气管成形术的价值和风险仍不明确。事实证明，在严密监护下进行高压氧治疗是安全而且有益的。,【讨论】,其他 该患者多次发生肺部感染和尿路感染，包括深部真菌感染，依据微生物学检查和药物敏感试验以及临床判断，合理选用抗生素，感染得到有效控制。 营养支持在患者的治疗过程中也起到重要的作用。在确定患者肠道没有受损后，我们立即对患者进行了肠内营养，有效保障了患者的营养需求。患者在长达4个多月的住院期间，无明显消瘦。 患者在后期主要依赖康复治疗，和发达国家相比，我国在这方面还是薄弱环节。大医院的主要科室大多满足于救治生命，而对康复训练重视不够，这主要是一方面由于人才匮乏，无法对患者开展及时有效的康复治疗，另一方面由于医疗保险不能覆盖而不愿开展，因此运动康复训练大多安排在小型专科医院，而此类医院除了费用问题外，其综合医疗水平也常常难以满足患者的需求。,
