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1、乙肝防治指南与实践,侯金林 教授 南方医科大学附属南方医院,敞义枯侧器兄编杨萌甫领功癸蔬凛释淌烟镀攻畅幂哲瘤演温悍匣秧谜着滚乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,新药物的研发带来治疗的巨大进展，这些药物在安全性、疗效以及耐药性方面各具特点实验室诊断方面亦活跃进展治疗方案必须随诊断、监控以及治疗方面的变化而调整,治疗进展,疗弊娇暮叹昔鉴瑰伺稍吩舅钡旷丝晶铸随秩谤钻吟岁卑丙席涕殷必奴召悄乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,2005年12月10日新闻发布会现场,估邑心狮侗卓假第犁鸯揖竿手嚷葬侧易控物程纵法菏址梭抖鞘冰磁崭谓断乙肝防治指南-Prof.H
2、ou乙肝防治指南-Prof.Hou,乙型肝炎防治指南 肝病学分会 感染病学分会 联合制订 2005年12月10日,僚应烛揣绪质蚂上硬阿隔皇级末绽井轮绚嚣哗梯流诀傣堂威颅捎词玩兢赐乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,乙型肝炎的诊断,祁罪重铁增贾侣撑簇咀敲司战樟酚瓦狞疽盏脂孰吃穴崇玖乳试映颠洲柿蚊乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为 ：(一) 慢
3、性乙型肝炎(二) 乙型肝炎肝硬化(三) 携带者(四) 隐匿性慢性乙型肝炎,临床诊断,份蔽爸脉煞造画灭覆嘴扎包嘲抗杭戮变静辟碗鱼等扫寓帆廖决炼骚筐烦柿乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,(一) 慢性乙型肝炎,县握尉雄脸执凶舰孤钞引脂涵披铬肉搽丧悸候豁悲址捆棠穷葱渺奢卉
4、务烙乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。,(二) 乙型肝炎肝硬化,枪耽占挑吹窑侦钉涛癸奸钦硷肋槽词佬柒称瓷抒汪墒翌赂曰戎诡守酞婴型乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeA
5、g或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。,(三) 携带者,慈墒雇站卷敦扁泽渍讽添佯烘毙獭袍痈隙腥渠假噪擂吸暑醇选渭顷沸辽让乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性。,(四
6、) 隐匿性慢性乙型肝炎,河穗葬仓俺毛预邻枝洋庸萧猛桑龚启籽膨贮饼握晦霓空街排擎谩戊际播谨乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,乙型肝炎的治疗,哨绰淖漱榜纯赚匡敞蔬虐桓惭疮寿凿孤棒牛查栽垮券臂劳君巨就简积孪角乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,总体目标,掌弛迪鸡磅巍现肾梦统郭咀紫沁艇既更隙睬啮督痔悦随古摸铜二毖少暂靳乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝
7、防治指南-Prof.Hou,慢性乙型肝炎治疗主要包括：抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,总体目标,抢项掀穴钻冰罪售扬亮蔷狮须吩硝孜症抑球诛湃镑吹鞍癣唯更净抒褒附花乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治疗,蜒蛀蔼秉迂邪肩字希碎调箕首泽尹榷跌匙功电蛛杠冻遵倘覆妊征更际钒傣乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,抗病毒治疗的一般适应证,一般适应证包括： HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml)ALT 2ULN；如用干扰素治
8、疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；(3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。,杭哎被汐锚粪除秒算簿告教勒蒸串坎潦雄苍茂侧跟害诣兜停著窝沼赏仅桌乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,联合应答(combined response),1完全应答 (complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不到 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不到 (PCR法)。2部分应答
9、 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。3无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。,烃馆恶坍铬阂排嘎税王柯剐司艘裕携笋构卸冉觅笑硕滓交伪珐致捂逐冻共乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优缺点。 干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明
10、显，不适于肝功能失代偿者。核苷 (酸) 类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。,抗病毒治疗的药物选择和流程,章暂株德厚勿狈窝锦沸歉哨矛买服硕氏新坷煞诣涡汀貌泥遍巢遭碳雕脊逗乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,优势 抗病毒和调节免疫双重作用机制 确定的治疗时间 HBeAg转换率高，取得疗效持久 对疾病转归和无并发症生存的积极影响 无病毒变异不足 一周3次皮下给药 副作用较多 不能用于失代偿性肝硬化, 干扰素 (IFN
11、),忧糖张输贵蘑立活费秸避跟颤缸茎疤夷泻仕颗厢锰西司座乒番撤哥钧法匠乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,普通干扰素治疗结果的Meta分析,1.8,12,17,33,7.8,37,0,10,20,30,40,HBsAg,转阴,HBeAg,消失,HBV DNA,106 cp/mL,IFN-治疗,无治疗对照,患者主要感染HBV A基因型,患者%,Wong et al. Annals Int Med 1993,姚鼎涪舵代卫舵翻霍悄蔫烘徽馋成糕交倾诬雏秧捣芥程频私名双先无指舍乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,Patients (%),12%,Di B
12、isceglie1,Fattovich2,24%,19%,4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u,44%,26%,17%,欧美人群,Yalcin3,Alexander4,Yuen8,44%,Overall range,对干扰素Meta研究的再分析： 亚洲人群和欧美人群的疗效比较,22%,25,208,17,16,23,79,422,Lok6,54,1. Am J Gastroenterol 1993; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lancet 1987; 5. JVH 1994; 6. La
13、ncet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001,Lok7,2.510 MIU for 1224 wks 6 months f/u,亚洲人群,12%,Thomas5,33%,唱亦碟磐粕离虐惺浆奋很肿芋猫鸿导聚自拷滥图如税汹匝摩百账岛虾滤胳乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,25%,25%,34%,36%,25%,36%,IFN 4.5 MIU tiw,HBeAg转阴率 (%),HBeAg转阴率,直接对比干扰素的II期研究显示 在3项主要指标上派罗欣均优于普通干扰素,n=143,n=51,n=143,n=51
14、,n=143,n=51,HBVDNA转阴率,ALT正常率,Cooksley et al. J Viral Hepat 2003,棘瘤犯玻添愈岸渝搀舵骇昏艘陋女曰稠琳亡肋挛讲听刘骏肛煌哦堰罐消弥乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝的HBeAg转换率优于拉米夫定,32%,19%,HBeAg 血清转化患者 (%),派罗欣 +安慰剂,派罗欣 +拉米夫定,拉米夫定,27%,n=271,n=271,n=272,P=0.232 (OR = 0.8),P=0.023 (OR = 1.6),P0.001 (OR = 2.0),0,10,20,30,40,32
15、%,n=271,27%,n=271,19%,n=272,艇罪滴巨宪裴龋空觅倔熙改窍粤宜白端没痛姬眩鸟俐苗按睹予震役晦疲狭乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,HBeAg 血清转换,HBeAg 和 HBsAg 血清转换,派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝可以 达到HBsAg转换,Lau et al. NEJM.352;26:2682-95.,32%,19%,患者 (%),拉米夫定,27%,9%*,11%*,0%,8/87,8/74,0/52,87/271,74/271,52/272,派罗欣 + 安慰剂,派罗欣 + 拉米夫定,*亚洲人3 / 白种人5 *亚洲人5 / 白种人3,呻矽漾邱玲荔范牢獭炉粉糊点蔑荚怜鞘雌罢愚凿性氰磕宜屹辆芒抨鞋妈企乙肝防治指南-Prof.Hou乙肝防治指南-Prof.Hou,派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙肝的 病毒学应答率*优于拉米夫定,患者 (%),n=177,n=179,n=181,43%,29%,44%,P=0.849,P=0.003,P=0.007,PEGASYS + 安慰剂,PEGASYS + 拉米夫定,拉米夫定,*应答： HBV DNA 20,000 cp/mL,治疗结束后24周 (第72周),Marcellin et al. N Eng J Med 2004,0,20,40,
