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1、中心静脉导管及动脉导管的护理,SICU,中心静脉置管术是重症患者术中及术后监测、补液输血、输入各种抢救药物的重要通路，可用于补充和纠正水电解质的失衡，重症监护病房（ICU）住院患者由于需要长期输液、输入血制品、接受静脉营养治疗等外周反复静脉穿刺不可避免地造成患者痛苦，另外药物及高渗液体等可能对血管的破坏造成外周血管穿刺困难，此时中心静脉置管是较好地选择 。但此项技术与外周静脉留置针相比，对无菌操作要求更为严格，在穿刺过程中及导管维护过程中操作及护理不当会引起感染、心律失常、堵管及导管脱出等并发症。因此掌握中心置管的途径、方法、置管前后的护理及预防可能出现的并发症非常重要。,术前护理 （1）心理
2、护理：由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，医护人员必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属及患者的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。（2）在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在深静脉穿刺置管术协议书上签字，使我们的护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。（3）用物准备：深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5 ml、肝素稀释液，无菌手套，无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等，透明敷贴、肝素帽、静脉三通、生理盐水、5 ml注射器数个。,
3、锁骨下静脉的解剖部位,术中护理,体位 放置平卧位，头转向穿刺的对侧，肩颈下可垫枕，充分暴露穿刺区域。 皮肤清洁 穿刺部位用碘伏消毒，擦干。 穿刺路径 （1）颈内静脉：常用路径为中间路径和后侧路径。中间路径在胸锁乳突肌三角顶点进针，肥胖和颈部粗短者可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，再做三角顶点定位。后侧路径在右胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针。（2）锁骨下静脉：常用路径为锁骨下路径，在锁骨中，内1/3段交界处下方1cm处定位进针。 观察 整个过程注意观察有无咳嗽、气促和呼吸困难，防止气胸发生。观察局部有无渗血渗液，肿胀出血。 置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管
4、输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度。,预防感染 导致中心静脉导管感染的相关因素主要有： 病人自身因素、插管部位周围皮肤细菌移位生长、导管因素、治疗过程被污染、敷料特性等， 在应用深静脉置管的过程中，要将消毒隔离工作和无菌操作列为护理的重点。护理人员在护理时应加强换药，每天用碘伏消毒导管入口处及周围皮肤并更换敷料，同时注意清除穿刺点、固定缝合处及皮肤上的异物，保持局部清洁干燥，出现潮湿、污染或局部红肿、渗出等异常，及时更换。达到治疗目的后，应及时拔除静脉导管，因导管留置时间过长，可能增加局部或全身感染的机会，另外各连接处也应常规消毒。,每个管道对于患者来说都起着至关重要的作用，不同的管道有着
5、不一样的护理及观察内容。如动脉导管是为了持续监测血压（有创血压），血气分析的变化， 以及便于采集血标本。,动脉内置入导管的部位及方法常用于桡动脉、股动脉 肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。,置管方法 以经皮桡动脉穿刺置管法为例 1、用物准备 （1）常规无菌消毒盘。 （2）其他用物：小夹板及胶布等。 2、患者准备 （1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。 （2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。 （3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心,穿刺与置管 （1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲6
6、0度。 （2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。 （3）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。 （4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。,1、严防动脉内血栓形成 除以肝素盐水持续冲洗测
7、压管道外，尚应做好以下几点。 （1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。 （2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。 （3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。 （4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。,2、保持测压管道通畅 （1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。 （2）应使三通开关保持在正确的方向。 3、严格执行无菌技术操作 （1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1
8、次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。 （2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。 （3）测压管道系统应始终保持无菌状态。 4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。 5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。,动脉穿刺后的按压直压法 横压法直压与横压(实验组）的对比，结果是横压的皮下出血、穿刺点出血、血肿明显低于对照组。 一根棉签与两根棉签(实验组）横压的对比，结果是实验组的皮下出血、穿刺点出血、血肿明显低于对照组。,导管相关血流感染预防与控制
9、技术指南(试行),导管相关血流感染的定义 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管相关血流感染预防要点,导管相关血流感染预防要点 （一）管理要求。 1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职
10、责。 2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。 3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。 4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。 5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。,（二）感染预防要点。,1.置管时。 （1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 （2）严格按照医务
11、人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 （3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 （4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 （5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。,2.置管后。 （1
12、）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 （2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 （4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。 （5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 （6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。,（7）严格保证输注液体的无菌。 （8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 （9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 （10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 （11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。,谢谢大家,
