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1、病例分享,方金燕,Company Logo,,Contents,疾病转归,病情进展,治疗方案,初步诊断,病例特点,Company Logo,,病例特点1,基本信息：男性，56岁，教师主诉：突发腹痛18小时现病史：患者18小时前无明显诱因下出现上腹痛，位于脐周，呈持续性胀痛，伴恶心呕吐1次，非喷射状，为胃内容物，无咖啡色样物体，无肛门停止排气排便，来我院急诊就诊，予以禁食抗炎补液等治疗，腹痛稍缓解。今晨再次腹痛加重，仍呈持续性胀痛，伴解血便1次，急诊拟“急性肠系膜缺血”收住入院。睡眠欠佳，胃纳欠佳，小便无殊，血便一次，体重无增减。既往史：体健，无高血压、心脏病、糖尿病等，无烟酒嗜好体检：神清，急
2、性病容，生命征平稳，肌紧张（），麦氏点压痛（）, 脐周压痛（），反跳痛（）, 肠鸣音0-1次/分，双下肢无水肿,中年男性,急性起病,既往体健,腹痛呕吐便血,内科治疗无效,阳性体征,Company Logo,,病例特点2,辅助检查,腹部平片,腹部CTA,血常规,血凝谱,血生化,腹部B超,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,诊断与鉴别诊断,腹痛,Company Logo,,鉴别诊断,炎症性,穿孔性,出血性,急性阑尾炎 （转移性腹痛）急性胆襄炎 （右上腹剧痛、向右肩部放散）急性胰腺炎 （左上腹束带样剧痛）,胃与十二指肠溃疡急
3、性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）外伤性肠穿孔 伤寒穿孔 蛔虫穿孔 （全腹痛、肌紧张、反跳痛）,肝脾破裂出血宫外孕破裂出血卵泡破裂出血腹腔动脉瘤破裂出血,急性肠扭转急性胆石症、急性胆道蛔虫症胆绞痛急性腹内疝急性尿路结石,梗阻性,Company Logo,,治疗方案,1.监测凝血指标D二聚体等； 2.舒普深3.0 Q8H； 3.低分子肝素钙针抗凝，泮托拉唑抑酸，化痰、ATP，补液，维持水电解质等,Company Logo,,病情发展,急性发病，急诊入院,明确诊断，急诊手术,脱机拔管,转普通病房,Company Logo,,炎症指标,Company Logo,,D-二聚体,Company L
4、ogo,,肝功能,Company Logo,,完善检查,Company Logo,,体温表1,Company Logo,,体温表2,Company Logo,,Company Logo,,缺血性肠病(ischemic bowel diseases)是一组因小肠、结肠血液供应不足导致的不同程度的肠壁局部组织坏死并引起一系列临床表现的异质性疾病。,Company Logo,,急性肠系膜缺血（acute mesenteric schemia，AMI） 慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）； 缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）,Compa
5、ny Logo,,急性肠系膜缺血(AMI)系指因肠系膜供血障碍导致缺血进而引起肠壁坏死的一种综合征。 一般分为动脉性和静脉性，前者又可分为非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）和阻塞性肠系膜动脉缺血（OMAI）。,“Occlusion of the mesenteric vessels is apt to be regarded as one of those conditions of which the diagnosis is impossible, the prognosis hopeless, and the treatment almost useless“ (Cokkinis, 1926
6、).,Company Logo,,mesenteric vascular occlusion, occlusive mesenteric arterial ischemia, acute mesenteric arterial embolus, acute mesenteric arterial thrombosis, nonocclusive mesenteric ischemia, acute mesenteric venous thrombosis, acute mesenteric infarction, acute mesenteric ischemia, acute mesente
7、ric occlusive disease, AMI, NOMI, OMAI, AMAE, AMAT, MVT,Company Logo,,15世纪Antonio Beniviene首次描述肠系膜缺血； 19世纪，在Virchow和其他人报道多个病例； 1895年，Elliot首次用外科手术对AMI成功进行修复； 20世纪初，肝素被用于MVT的诊治； 20世纪50年代，血管修复可恢复缺血肠道的血运； 1957年成功进行了第一例栓子切除术。,Company Logo,,20世纪50年代，NOMI被首次认为是AMI的一种亚型，同时发现MVT在AMI中所占的比例较少。 20世纪70年代，使用血管造影
8、来诊断和评价AMI及动脉内罂粟碱灌注技术的应用，既可以早期诊断又可以克服残留动脉的痉挛，患者预后得以改善。 20世纪80年代后，超声和CT的应用使部分AMI的早期诊断成为可能。,Company Logo,,Company Logo,,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,Company Logo,,发病率约为1/1000 死亡率平均为71%（59%-93%） AMI的发病率无显著性别差异。 AMI没有种族差别。易患动脉硬化症的种族（如黑色人种）可能有较高的风险。 50岁以上人群AMI发病率较病；有房颤的年轻人或者有MVT的危险因素如口服避孕药或高凝状态（如由于蛋白C或S不足而引起）者较一般人群更易患AM
9、I。,Company Logo,,心脏栓子通常来自心肌梗死后的附壁血栓、与二尖瓣狭窄和心房纤颤相关的心房血栓、来自心瓣膜的心内膜炎感染性栓子（比较少见）。动脉粥样化斑块破裂形成血栓碎片的栓子。因动脉导管插入(术)而脱落的动脉粥样硬化斑块。,栓子型急性肠系膜缺血,Company Logo,,包括动脉粥样化血管疾病（最常见）、主动脉瘤、大动脉剥脱、动脉炎及因心肌梗死或充血性心力衰竭造成的心输出量下降（血栓型AMI可以导致急性呼吸困难）; 其它原因引起的脱水,血栓型急性肠系膜缺血,Company Logo,,Nonocclusive ischemic enteropathy-a rare cause
10、 of ileus. 通过馆际互借申请全文 OhioLINK Electronic Journal Center 文献作者： Bruch H P Kujath P Hrl M Markert K Wnsch P Lucas D 文献来源： Langenbecks Arch Chir 1985年366卷 第 565-7 页 出版国家： GERMANY, WEST 所用语言：ger 文献摘要：The cause for a nonocclusive ischemic enteropathy seems to be a low cardiac output syndrome. There are o
11、ften signs of a paralytic intestinal obstruction. Parameters of the blood chemistry offer no conclusive data. The angiogram of the mesenteric vessels demonstrates extensive arterial vasoconstriction as well as an obstructed venous outflow. Experimental findings disclose that this venous obstruction
12、may be a result of an ischemic contracture in the course of a low flow state. This rigor initiates finally a thrombosis of the venoles. The rigor can be effectually mastered by energy-rich compounds. 英文主题词： Calcium/metabolism Cardiac Output, Low/complications Humans Intestinal Obstruction/etiology*
13、Intestinal Pseudo-Obstruction/etiology* Intestines/blood supply* Ischemia/complications* Vasoconstriction 中文主题词： 钙/代谢 低心搏输出量/并发症 人类 肠梗阻/病原学* 假性肠梗阻/病原学* 肠/血液供应* 缺血/并发症* 血管收缩,闭塞缺血性肠病的原因似乎是一种低心排综合征,Company Logo,,充血性心力衰竭、心肌梗死、脓血症、大动脉灌流不足、严重肝肾疾病或近期心脏或腹部大手术。药物因素有升压药、麦角胺、可卡因、洋地黄（使用洋地黄是否会引起NOMI或发生NOMI的患者是否年
14、龄老和正在使用洋地黄还不明确）。,非闭塞性肠系膜缺血,Company Logo,,各种原因所致的高凝状态; 肿瘤引起的静脉受压; 腹内感染，如阑尾炎、憩室炎、腹腔脓肿等; 肝硬化引起的静脉闭塞（门脉高压）; 意外事故或手术引起的静脉损伤，特别是门静脉与腔静脉手术; 其他:胰腺炎;减压病。,肠系膜静脉血栓形成,Company Logo,,不同病因与临床的关系,Company Logo,,动脉栓子、血栓形成、痉挛及静脉血栓,肠壁缺血、缺氧,肠壁出血性梗死,细菌、毒素和血管活性物质,感染性休克、心衰或MSOF,腹痛、腹泻、呕吐,可逆性局部缺血,腹膜炎,体液丢失,Company Logo,,腹痛：中度到重度，呈非局限性、持续性，偶见绞痛。进食可诱发或加重，对止痛剂反应不佳。 恶心呕吐 ：约75% 厌食，体重下降 腹胀和胃肠道出血 败血症（心动过速、呼吸急促、低血压、发热、精神状态的变化）。,
