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1、内科护理的要点,重视病人的观点和心理感受 制定和实施计划护理 参与临床诊断 配合药物治疗 注重饮食护理 预防及处理并发症 协助康复 健康教育,内科护理学发展趋势,大力开展健康教育 加强对老年人、慢性病人的护理 为急危重症病人提供高质量的整体护理服务 护士的角色将随着职能的扩展而改变,呼吸系统疾病病人的护理 概述,学习目标,了解呼吸系统的解剖特点 掌握呼吸系统常见症状的护理要点,一、呼吸系统解剖特点,呼吸系统由鼻、咽、喉、 气管、支气管、肺泡、 胸膜、胸廓及膈等组成。 上呼吸道：鼻，咽，喉； 下呼吸道：气管 支气管 终末细支气管 呼吸性细支气 管 肺实质；,环状软骨,一、呼吸系统解剖特点,呼吸系
2、统的主要功能是进行气体交换，并具有防御功能、免疫功能和内分泌、代谢功能。,二、呼吸系统常见症状体征的护理,1、咳嗽和咳痰 2、咯血 3、呼吸困难 4、胸痛,病例分析,患者女性，65岁，因支气管扩张入院。夜班护士发现该患者咯血约200ml后突然中断，呼吸极度困难，喉部有痰鸣音，表情恐怖，两手乱抓。 问题：1.此患者最有可能发生的并发症是什么？ 2.护士应首先采取的措施是？,1.咳嗽与咳痰的护理,咳嗽：是人体的一种保护性反射动作，具有重要的呼吸道局部防御作用，可将外界侵入呼吸道的异物和呼吸道内分泌物排出体外； 咳痰：借助咳嗽排出痰液的动作 干性咳嗽：指无痰或痰量甚少的咳嗽。 湿性咳嗽：为伴有 痰液
3、的咳嗽。,1.咳嗽与咳痰的护理,咳嗽的特点 疾病,1.咳嗽与咳痰的护理,痰的颜色及性状 可能提示的疾病,1.咳嗽与咳痰的护理,护理评估 致病因素：呼吸系统感染性疾病、理化因素等； 身心状况：咳嗽、咳痰及其伴随症状等；,1.咳嗽与咳痰的护理,护理诊断 清理呼吸道无效 焦虑 有窒息的危险,1.咳嗽与咳痰的护理,护理措施 环境舒适、洁净，适宜的温湿度；鼓励病人咳嗽咳痰，口腔护理2次/日； 避免诱因：烟雾刺激、剧烈运动、吸烟、药物； 用药护理，水份的摄入； 对无效咳嗽者，指导有效咳嗽，协助排痰；对痰液粘稠者，辅以超声雾化； 观察病情：观察咳嗽、咳痰情况，详细记录； 防止病菌传播：禁止随地吐痰 ；,促进
4、有效排痰,深呼吸和咳嗽,湿化和雾化疗法,防止窒息,避免湿化过度,控制湿化温度,防止感染,观察各种吸入药物的副作用,1.咳嗽与咳痰的护理,雾化吸入,吸痰 （机械吸引 ）,胸部叩击和 震颤,1.咳嗽与咳痰的护理,促进有效排痰,病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯曲呈空心掌状，由下而上、由外向内叩击病人胸壁，震动气道，以协助痰液排出。,注意事项,1、叩击时避免戴手表、手链或留指甲，以免造成伤害。 2. 避免在吃饱后操作，最好在餐前30min或餐后2h进行，以免致患者呕吐。 3. 在重要器官或骨头明显突出的地方，如:脊椎、前胸中央及肚子应避免叩击。无法用手叩击的小地方应改用手指叩击。 4. 叩
5、击时力度适中，以病人不感疼痛为宜，叩击时间以5-10min为宜。,体位引流,2.咯血的护理,咯血 凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。 以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。,护理评估 1、致病因素：肺结核、支气管扩张、肺癌等 2、按咯血量分 痰中带血 小量咯血：500毫升/日或300毫升/次。,2.咯血的护理,2.咯血的护理 护理评估,咯血与呕血的比较,护理评估 咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安； 咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，张目瞪口，随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。,2.
6、咯血的护理,护理诊断 1、恐惧；与突然大咯血或咯血不止有关 2、潜在并发症：窒息,2.咯血的护理,护理措施 休息和卧位：大咯血患者绝对卧床休息，取患侧卧位或平卧头偏向一侧，保持病房安静，避免交谈； 鼓励患者尽量将血轻轻咳出，不能故意憋气，以免诱发喉头痉挛、血流不畅形成血块，导致窒息； 心理支持：陪伴在床边，安慰，解释病情，使之有安全感; 饮食护理：大量咯血者禁食；小量咯血者进少量凉或温的流质饮食； 遵医嘱用药：垂体后叶素、镇静剂； 密切观察病情（表情、神志、咯血情况等），做好记录； 备好急救物品；,2.咯血的护理,咯血窒息的急救 体位：倒立位，或将上半身移至床边，使头和上半身下垂，与床边呈60
7、度角,2.咯血的护理,咯血窒息的急救 清除血块 气管内插管或纤支镜吸引 持续高流量吸氧 遵医嘱用药,2.咯血的护理,肺源性呼吸困难 呼吸困难是指病人主观上感觉空气不足，呼吸费力；客观表现为呼吸活动用力，呼吸频率、节律及深度异常;系通气、换气功能障碍致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。严重者出现口唇发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸。,3.呼吸困难的护理,护理评估,3.呼吸困难的护理,吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；,呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺
8、等；,混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液等；,按性质分,胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。,三凹征,3.呼吸困难的护理 护理评估,按程度分,轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶；,中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息；,重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,3.呼吸困难的护理,护理诊断 气体交换受阻：与肺部病变致通气不足或换气减少有关 焦虑：与呼吸困难有关 活动无耐力：与低氧血症及营养摄入不足有关,3.呼吸困难的护理,护理措施 保持适宜的环境、合适的体位； 教会病人正确的咳嗽咳痰办法，若病情许
9、可，每2小时改变1次体位，以利痰液的移动和清除； 指导病人采取有效的呼吸技术：缩唇式呼吸、腹式呼吸； 适量活动，以保持和改善肺功能； 避免诱因：预防呼吸道感染；注意保暖；戒烟。,4.胸痛的护理,胸痛：是指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺氧、物理化学因子）刺激后引起的局部疼痛。 护理评估： 1、致病因素：胸壁病变、胸内脏器疾病、神经精神性胸痛 2、身心状况（1）胸痛的部位及放射； （2）胸痛性质，如肋间神经痛常沿肋间神经带状分布，呈灼痛或触电样痛； （3）胸痛发生的时间及诱因； （4）伴随状况,4.胸痛的护理,护理诊断：疼痛：与病变累及胸膜、肋骨或胸骨 有关 护理措施：1.保持舒适的环
10、境 2.指导病人咳嗽、呼吸或活动时按压疼痛部位以制动 3.尊医嘱用药 4.指导病人减轻疼痛的方法,练习：,1.吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指（ ） A.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下降； B.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下降； C.胸骨上窝、锁骨下窝和肋间隙在吸气时明显下降； D.胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下降； E.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下降,练习：,1.吸气性呼吸困难严重者可出现三凹征，三凹征是指（ ） A.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下降； B.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下降； C.胸骨上窝、锁骨下窝和肋
11、间隙在吸气时明显下降； D.胸骨下窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下降； E.胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在呼气时明显下降,A,练习：,2.呼吸系统疾病最常见的症状是 （ ） A.咳嗽 B.咳痰 C.呼吸困难 D.胸痛 E咯血 3.大咯血的患者不宜（ ） A.咳嗽 B.屏气 C.绝对卧床 D.少交谈 E.禁食,练习：,2.呼吸系统疾病最常见的症状是 （ A ） A.咳嗽 B.咳痰 C.呼吸困难 D.胸痛 E喀血 3.大咯血的患者不宜（ B ） A.咳嗽 B.屏气 C.绝对卧床 D.少交谈 E.禁食,病例分析：,患者女性，65岁，因支气管扩张入院。夜班护士发现该患者咯血约200ml后突然中断，呼吸极度困难，喉部有痰鸣音，表情恐怖，两手乱抓。 问题：1.此患者最有可能发生的并发症是什么？ 2.护士应首先采取的措施是？,学习目标,了解呼吸系统的解剖特点 掌握呼吸系统常见症状的护理要点 （咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛）,
