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1、我期望 帶給你最好的,常见肛肠疾病的诊断和治疗,怀化济民医院普外科 王东亚 二0一四年三月,目录,1.解剖生理概要,2.肛肠检查方法,3. 肛肠疾病概论,4. 痔疮,5. 肛瘘,7.肛周脓肿,8. 直肠息肉,9.直肠脱垂,10.溃疡性结肠炎,11.肛周恶性肿瘤,12.慢性便秘治疗,6. 肛裂,四大金刚？,第1节 肛肠解剖生理概要,直肠、肛管的解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm 肛管上至齿状线、下至肛缘，长约2.5-4cm,直肠肛管肌及其周围间隙直肠肛管肌肉 肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。 肛管外括约肌 分为皮下部，浅部和深部 肛管外括约肌组
2、成三个肌环 联合纵肌 固定肛管，协助括约肌功能 肛提肌的作用 肛管直肠环的构成及作用,肛管直肠环的组成及其意义是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界，指诊可扪及是括约肛管的重要结构完全切断则大便失禁,肛管括约肌环,肛管、直肠周围间隙骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙,间隙内为脂肪和疏松结缔组织 容易形成肛管直肠周围脓肿,直肠和肛管的血管,直肠肛管动脉血供：直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A 静脉回流：直肠上V门静脉直肠下V、肛门V下腔V,直肠肛管淋巴引流上组直肠上A淋巴结中组
3、直肠下A淋巴结下组腹股沟淋巴结,直肠肛管淋巴引流,直肠肛管的神经直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛 直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经） 肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经,直肠和肛管生理直肠：排便、吸收和分泌功能吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物分泌粘液以利排便 肛管：主要功能是排泄粪便直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节,齿状线上下结构差异,第2节 肛（直）肠检查方法,肛肠检查常用体位,内痔脱出， 直
4、肠息肉， 直肠脱垂,肛肠疾病诊断检查方法,排粪造影 盆底肌电图 结肠传输试验 肛管直肠测压,CT、MRI 钡灌肠造影 电子结肠镜 直肠腔内超声,基本检查,辅助检查,功能检查,切记！最重要的检查是,肛肠疾病基本检查,肛门视诊 观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等 直肠指诊 又称肛门指检。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液 肛镜检查 由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等,肛门镜、直（乙状结）肠镜,肛肠检查
5、记录方法顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。,表明体位,按时钟定位,重视直肠指诊！是简单但重要的临床检查方法。70%直肠癌可通过指检发现。而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。,结肠镜检查结肠镜检查目前临床上应用广泛，不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗。,结肠镜检查禁忌症,1. 肛门、直肠有严重的化脓性炎症，或疼痛性病灶，如肛周脓肿、肛裂。 2. 各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性结肠炎，如细菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期，尤其暴发型者。 3. 妇女妊娠
6、期，曾做过盆腔手术及患盆腔炎者，应严格掌握适应症，慎重进行，妇女月经期一般不宜做检查。 4. 腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及各种原因导致的肠腔狭窄者。 5. 肝硬化腹水、肠系膜炎症、腹部大动脉瘤、肠管高度异常屈曲及癌肿晚期伴有腹腔内广转移者。 6. 体弱、高龄病例以及有严重的心脑血管疾病，对检查不能耐受者，检查时必须慎重。小儿及精神病患者不宜施行检查，必要时可在全麻下施行。 7.腹部手术后一个月内、胃肠吻合手术后三个月内不宜检查,第3节肛肠疾病概论,肛肠疾病种类,肛肠疾病从广义说凡发生在肛门、肛管、大肠上的各种疾病都叫肛肠病，有100多种。 从狭义说是发生在肛门与直肠上各种疾病。常见的有痔
7、疮、肛裂、肛痿、肛周脓肿、肛乳头瘤、肛隐窝炎、化脓性大汗腺炎、肛门狭窄、肛门失禁、肛门湿疣、肛门湿疹、肛门瘙痒症、肛门周围神经性皮炎、肛门接触性皮炎、肛门白化斑、肛门癣、肛门闭锁、肛管炎、耻骨直肠肌综合症、骶尾部畸胎瘤、肛门良性和恶性肿瘤、肛管皮肤缺损、直肠尿道痿、蛲虫病、直肠癌、直肠类癌、直肠息肉、脱肛、直肠前突、直肠炎(溃疡性、放射性、淋菌性、非淋菌性、非特异性等)、克隆氏病、直肠阴道痿、直肠内套叠、肛门直肠损伤和异物、粪嵌塞、肛门直肠神经官能症、孤立性直肠溃疡综合症等数十种。,痔疮肛裂肛瘘肛周脓肿被称为肛肠疾病的四大疾病,肛肠疾病病因,肛肠疾病常见症状,肛门疼痛 肛门瘙痒 肛门坠胀,肛门
8、肿物脱出 肛门流出分泌物,腹痛、腹胀、腹泻,便血,肛肠疾病的预防,2.不食用不易消化的食物,1.少食高纤维食物,3.改变狼吞虎咽的习惯,5.注意锻炼身体,6.适度补充纤维食物：,4.克服不良心理情绪,第4节 痔 疮,什么是痔？,痔是齿线两侧直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块,痔的病因？,1.静脉曲张学说 ：认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。2.肛垫下移学说 认为肛管上部正常肛垫的病理性肥大即痔。 “肛垫”肛管的粘膜下由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，位于肛管的左侧、右前和右后，起闭合肛管、节
9、制排便作用。,痔的近代概念肛垫学说,根据Thomson的新理论，经1977年英国痔的专题讨论会；1979年美、英、澳三国肛肠外科学会；最后于1984年在德国科伦堡举行的第九届结、直肠、外科学术会上，才一致确立了痔的现代概念“痔”即肛垫是肛管的正常解剖结构，不分年龄、性别和种族 ，人人皆有，不能以为是一种病，只有肛垫组织发生异常（移位）并合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才称为病，即痔病（hemonhoidel disease）只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状,内痔（internal haemorrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位 外痔（external h
10、aemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔（mixed haemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合,痔的分类,内痔 临床上最为多见，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后 分为四度 I度 只在排便时出血，痔不脱出于肛门外 II度 排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳 III度 痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳 IV度 痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出,内痔分度和病理,病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染、坏死。,内痔临床表现,内痔主要症状是无痛性便血。便时出血 大便带血、喷射状，严重者
11、可有贫血。 当有感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时表现为肛门疼痛。部分病人有肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。 痔块脱出 内痔二、三期可软组织肿物脱出肛门外。 检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。 内痔肛镜检查。,内痔的表现,大便时鲜血喷出或滴出,肛内肿物外脱,外痔,外痔是在齿状线以下,由直肠下静脉属支痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔、炎性外痔。外痔表面盖以皮肤，可以看见，不能送入肛内，不易出血，以疼痛和有异物感为主要症状。 血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛和肿块短期
12、长大是特点。,外痔种类,混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到度以上时多形成混合痔 。 有内痔和外痔两种特性。,混合痔,环形痔,混合痔,混 合 痔,静止期,急性期,痔疮的表现,内 痔： 便时鲜血、肿物外脱 外 痔： 异物感、疼痛、瘙痒 混合痔：内痔+外痔,主要靠肛门直肠检查： 肛门视诊 直肠指诊 肛门镜检查 在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉 、直肠脱垂相鉴别！,痔疮诊断与鉴别诊断,应遵循以下三个原则 无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”。 有症状的痔无需根治，只需“改善症状”。 以“保守”“简单”为主，“手术治疗”
13、为辅。,痔疮治疗原则,只需拔刺,痔疮保守治疗,一般治疗: 多饮水，适量进食膳食纤维； 定时排便，保持大便通畅，防治便秘和腹泻； 热水坐浴，保持会阴清洁； 肛管内用痔疮栓剂，中医药内服外敷； 血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。,一般治疗对各类痔的治疗都是必须的！,保守治疗药物,口服药物：消肿止痛、改善微循环常用药：槐角丸、痔血胶囊、爱脉朗 塞药法： 止痛、消炎、粘膜保护和修复熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、马应龙 敷药法： 消肿止痛、活血化瘀熊珍膏、黄连膏、马应龙、鱼石脂油膏 熏洗法： 活血、止痛、收敛苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤,痔疮治疗方法,1.注射疗法 2.痔套扎法 3.枯痔疗法
14、 4.内痔结扎法 5.外剥内扎法 6.PPH 手术 7.肛肠治疗仪 ？,痔疮注射疗法,注射疗法是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的。是世界通用和公认的疗法。 适应症： （1）各期内痔； （2）年老体弱贫血者，以及有较严重疾患不宜手术者； （3）混合痔的内痔部分，有显著止血效果。 禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法；合并严重高血压、有心、肝、肾等疾患者？,注射常用的硬化剂,5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。用5%石炭酸植物油。最常用：消痔灵注射液 主要成分：低分子右
15、旋糖酐注射液、甘油、枸橼酸钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠,硬化剂注射方法,肛门镜下内痔局部注射。早期内痔及内痔出血，用把药液注射到黏膜下层；用量相当于内痔的体积为宜。 中、晚期内痔和静脉曲张性混合痔，按四步注射法进行。（1）直肠上动脉右前、右后和左侧分支注射；(2)痔区黏膜下层注射；（3）黏膜固有层注射；（4）右前、右后和左侧的窦状静脉下极注射。,内痔胶圈套扎术,内痔胶圈套扎术,美国COOK痔疮枪,枯痔疗法,枯痔疗法是祖国中医学治痔疮的传统疗法，是用中药制成枯痔散（涂于痔团表面）或枯痔钉（钉入痔团），使痔核坏死、枯干和脱落，伤口自愈的一种腐蚀疗法 。,适应症：各期内痔及混合痔的内痔部分
16、。 禁忌症：各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。,优点：可避免其他疗法造成局部瘢痕化，形成 肛门狭窄，给复发后再次手术造成困扰。 缺点：病程长，病人痛苦较大，且药物的毒副作用较大，现在已少应用。,,外痔传统手术疗法,1 单纯切除法 直接作放射状梭形切口切除痔核。 2 静脉丛剥离法 外痔静脉丛剥离至齿线附近结扎或直接切除，相邻切口间注意保留足够皮桥。 3 血栓外痔剥离术 在肿块中央作放射状或梭形切口，将血栓剥离并摘除，修剪皮瓣。以上主要是针对外痔的手术疗法。,,内痔传统手术疗法,1 结扎疗法 阻断血供，坏死脱落，修复。,可分为：单纯结扎法贯穿结扎法结扎注射法内痔原位缝闭术 于3.7.11点痔上动脉末支开始连续柱状缝合，每痔核缝合约5针。,
