简单易记的执业医师考试资料：呼吸系统

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1、第十一章 呼吸系统 第一节：慢性阻塞性肺疾病第一节：慢性阻塞性肺疾病 病程发展(一个轴)：吸烟慢支吸烟慢支COPDCOPD肺动脉高压肺心病肺动脉高压肺心病 慢支+肺气肿=COPD 一、病因和发病机制一、病因和发病机制 （一）慢支慢支 1、外因： 吸烟：最常见，最主要的因素（常考点）最常见，最主要的因素（常考点） ，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤 毛功能下降（咳黄浓痰） 感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支慢支感染球流感感染球流感 理化；气候；过敏（COPD 与过敏无直接关与过敏无直接关系） 2、内因： 自主神经功能失调：副副交感神经亢进（老婆在家比较亢进） ，气道反应性增高；

2、呼吸道局部防御和免疫功能降低：igA 减少 （二）阻塞性肺气肿肺气肿 1、慢支炎症使细支气管部分阻塞， “气体进多出少，只进不出气体进多出少，只进不出” 。 2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭， 导致肺泡内残气量增加。 3、反复肺部感染和慢性炎症，形成肺大泡。 4、 1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。只要题目一提到异常，都是指低的。适用于其他病。只要题目一提到异常，都是指低的。适用于其他病。 二、病理生理二、病理生理 1、慢支：早期主要为小气道功能异常小气道功能异常，什么异常？一大一低：一大一低：即闭合容（闭合容（CV）积大，动态）积大，动态 肺适应性降低肺

3、适应性降低。 COPD 的最大特点：不完全性可逆（治疗后不能完全缓解）的气流受限；支气管哮喘是完的最大特点：不完全性可逆（治疗后不能完全缓解）的气流受限；支气管哮喘是完 全可逆的，两者注意区别。全可逆的，两者注意区别。 2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。 三、临床表现三、临床表现 症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰， 且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。 题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。 体征： 并发肺气肿时出现桶状胸桶状胸或者两肺透亮度增加或者

4、RV/TLC （残气容积/肺总量） 40%， 触觉语颤减弱，叩诊过清音。 题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿。题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿。 COPD 的分型： （考点的分型： （考点 a 型、型、b 型：每年型：每年 1 分）分） a 型：气肿型（红喘型） ：杨振宁大爷爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。型：气肿型（红喘型） ：杨振宁大爷爱穿红衣服，不穿紫衣服，性功能正常。 杨振宁大爷（老年人）爱（杨振宁大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）心 功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常） 。功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常） 。

5、b 型：支气管炎性（紫肿型）型：支气管炎性（紫肿型） C 型：其他。型：其他。 四、辅助检查四、辅助检查 1.X 线检查：1.慢支：肺纹理增粗紊乱。肺纹理增粗紊乱。 2.肺气肿：肋间隙增宽，两肺野透亮度增加肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。 题目中出现提示题目中出现提示两肺野透亮度增加两肺野透亮度增加出现肺气肿。出现肺气肿。 2.呼吸功能检查： 1、 慢支： （检查呼吸功能最敏感呼吸功能最敏感的指标）FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)40%。 题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气肿：题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气肿： 1.桶状胸； 2.两肺透亮度增加；

6、 3. RV/TLC（残气容积/肺总量）40%。 六、六、诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断 1、诊断： （1）慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月三个月，连续两年两年以上，排除其他原 因“3+2=慢支慢支” ；每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。 （2）肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加 2、鉴别诊断： （1）支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状； （2）支扩：杵状指+X 线示卷发症； （3）肺结核； （4）肺癌：痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准） 七、七、 COPD的概念的概念： 指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。 气道阻塞的轻重通

7、常由气道阻塞的轻重通常由FEV1/FVC 降低的程度来确定降低的程度来确定。 八、并发症八、并发症 1、肺部急性感染； 2、自发性气胸：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧健侧等，X 线示气胸征。肺不张是患侧肺不张是患侧。 3、慢性肺心病：是肺气肿最慢性肺心病：是肺气肿最主要的并发症主要的并发症。 4、慢性呼衰。 九、治疗和预防九、治疗和预防 1、治疗： （1）稳定期治疗：支气管舒张药（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）异丙托溴铵（对抗迷走神经）等） ；茶 碱类；糖皮质激素；祛痰药； （2）急性加重期治疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度 2830%；吸

8、氧浓 度（%）=21+4*氧流量 2、预防：戒烟是预防 COPD 的重要措施 记忆：记忆： 语颤增加：实变，梗死，空洞。语颤增加：实变，梗死，空洞。 语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。 本节总结的时间为呼吸系统本节总结的时间为呼吸系统 1：1:07 第二节：肺动脉高压与肺源性心脏病第二节：肺动脉高压与肺源性心脏病 一、继发性肺动脉高压一、继发性肺动脉高压 1、继发性肺动脉高压最常见（比原发性肺动脉高压） 。 2、COPDCOPD 是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因。是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因。 3、发病机制： 肺动脉高压形成的肺动脉高压形成的 3

9、因素：因素： （1 1）肺血管阻力增加的功能因素功能因素：1.缺氧：是最关键因素缺氧：是最关键因素，缺氧可以使血管平滑肌细胞膜 对 Ca 离子通透性增加，可通过治疗使病可通过治疗使病情恢复情恢复；2.CO2潴留。 题目：引起肺动脉高压最重要、最关键的因素是：缺氧题目：引起肺动脉高压最重要、最关键的因素是：缺氧 （2）机械解剖因素解剖因素：肺血管重塑 （3）血容量增多和血液粘稠度增加）血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。 二、原发性肺动脉高压（现改名特发性肺动脉高压二、原发性肺动脉高压（现改名特发性肺动脉高压 IPH） 1、病因及发病机制：迄今病因不明，但绝

10、对跟但绝对跟 COPD 无关，无关，COPD 是继发性肺动脉高压的病是继发性肺动脉高压的病 因因 2、诊断：右心导管术右心导管术（确诊的方法） ：是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法唯一方法。 肺动脉高压诊断标准肺动脉高压诊断标准：静息 mPAP（肺动脉平均压）25mmHg（这是显显性肺动脉高压）,或 运动 mPAP30mmHg （这是隐隐性肺动脉高压）（静（静 2525 运运 3 3） ， PAWP 正常 （静息时为 1215mmHg） 3、临床表现： （1）症状：呼吸困难（以活动后呼吸困难为首发症状以活动后呼吸困难为首发症状） 、胸痛、头晕或晕厥、咯血等； （2）体征：见肺心病。 4、治疗

11、 （1）血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、NO 吸入； （2）抗凝治疗：华法令为首选抗凝药 三、肺源性心脏病三、肺源性心脏病 （一）病因和发病机制（一）病因和发病机制 1、病因：COPDCOPD 最多见最多见，约占 80-90%，其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等。 2、发病机制： （1）肺动脉高压的形成 （2）心衰：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生 右心室肥厚。 （二）临床表现（必考点） ：（二）临床表现（必考点） ： 1、肺、心功能代偿期代偿期： （1）P2 亢进或写成 P2A2（肺动脉高压引起肺动脉高压引起） ，三尖瓣区出现收缩期 杂音 （2）剑

12、突下见明显心脏搏动（说明右心室肥厚或扩大右心室肥厚或扩大） ，颈静脉充 盈（胸腔内压升高） 。 2、肺、心功能失代偿期失代偿期：右心衰（全身瘀血） 、呼衰。 【右心衰在失代偿期的体征： 1、颈静脉怒张；2、肝颈静脉回流征阳性（最据特异性，强 烈提示右心衰） ；3 下肢水肿；4、重者腹水】 3、实验室检查 （1） X X 线： 首选检查线： 首选检查， 右下肺动脉干扩张肺动脉干扩张 （只要题干（只要题干提到肺动脉干扩张肯定有肺动脉高压）提到肺动脉干扩张肯定有肺动脉高压） ， 其横径=15mm；肺动脉段明显突出或其高度=3mm；右心室增大症；中央动脉扩张， 外周血管纤细，形成“残根”样表现。 （2

13、）ECG（常考点）（常考点） ：1、电轴右偏、额面平均电轴=+90 度；2、重度顺钟向转位； RV1+Sv5=1.05mV；3、肺型 P 波，P 波高耸呈尖峰型。 （口诀：肺型（口诀：肺型 P 波高而尖，钟向转位轴右偏） 。波高而尖，钟向转位轴右偏） 。 （3）心超：右心室流出道内径右心室流出道内径=30mm、右心室内径、右心室内径=20mm、右心室前壁厚度、左、右心 室内径比值=12%，且其绝对值，且其绝对值=200ml， 为舒张试验阳性。为舒张试验阳性。支气管舒张试验(BDT)：测定气道气流受限的可逆性，服用 2-受体激动 剂较用药前 FEV1 增加=12%，且其绝对值=200ml，为舒张

14、试验阳性， 2.支气管激发试验（支气管激发试验（BTPBTP） （银标准） （银标准） ：激发试验阳性：FEV1FEV1 下降下降=20%=20% 3.血气分析。分两类： 急性发作：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。导致呼碱呼碱（血气分析） 。 解析：解析：早期：缺氧早期：缺氧-代偿性呼吸加快代偿性呼吸加快-COCO2 2呼出过多呼出过多-COCO2 2代表代表 H H2 2COCO3 3，酸呼出多，则碱中毒，酸呼出多，则碱中毒 （呼吸性） 。（呼吸性） 。 严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸呼酸。合并代酸合并代酸（氧分压 降低） 。 解析：解析：晚期：还是缺氧，但

15、晚期：还是缺氧，但 COCO2 2呼不出呼不出-COCO2 2代表代表 H H2 2COCO3 3，酸积在体内，则酸中毒（呼吸性），酸积在体内，则酸中毒（呼吸性） 缺氧缺氧-机体会产生乳酸机体会产生乳酸-代谢性酸中毒代谢性酸中毒 4.痰液检查：嗜酸性粒细胞增多。 5.肺功能检查。 确诊首选支气管舒张试验、支气管激发确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试验试验 3、X-ray：哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润 阴影。 4.特异性变应原的检测：IgE 增高。 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期） 1、急性发作期分度（列几项做题常用的指标，其余见书） 临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重 1.1.脉率（次脉率（次/ /分）分） 120120 慢或不规则慢或不规则 2.2.奇脉奇脉 无无 可有可有 常有常有 无无 3.3.精神状态精神状态 可有焦虑，尚安可有焦虑，尚安 静静 时有焦虑或烦时有焦虑或烦 躁躁 常有焦虑、烦常有焦虑、烦 躁躁 辅助呼吸肌活动和三凹 征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运 动 2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别） ：难于鉴别用氨茶碱难于鉴别用氨茶碱。 （1 1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱 （2 2）只能