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1、水、电解质、酸碱平衡,体液,水+溶质, 约占体重60%,ECF,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。,概 述,第三间隙液：组织间液中有极少一部分存在于密闭的腔隙中（如胸腔、腹腔、颅腔、关节囊等），这部分特殊的体液称第三间隙液。由于这部分液体是由上皮细胞产生的，因此又称跨(透）细胞液。,体液的电解质成分,Cl,Na,Na,Cl,K,HPO4,血浆,细胞间液,细胞内液,K,Ca Mg,K,Ca Mg,HCO3 HPO4,HCO3 HPO4,HCO3,SO4,SO4,SO4,Pr,Pr,有机酸,有机酸,Na,Ca,Mg,溶质分电解质和非电解质,体液中的电解质,阳离子,阴离子,ECF,Na+,K
2、+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,ICF,K+,Mg+ Na+ Ca+,有机磷酯 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,以mEq/L计算，ECF和 ICF的阳离子总数=阴离子总数。保持电中性,体液的渗透压（280310mmolL ）,溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子的数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。,血浆渗透压可用容积（mmol/L）或重量（mOsm/kg.H2O）表示 血浆渗透压=2Na+ +BG+BUN 有效渗透压= 2Na+ +BG正常范围为280310mmol/L低于280为低渗高于310为高渗Na+是维持血浆平衡的主要因素，BG及
3、BUN明显增高时可导致高渗,水、 电解质平衡调节,饮水 10001300 食物 700 900 代谢水 300,尿 10001500 肺 350 皮肤 500 肠道 150,2500ml,2500ml,正常成人每日水的出入量,水、 电解质平衡调节,水摄入通过神经调节渴感有效血容量减少 渴饱满中枢 渴感中枢高渗状态水排出通过血管加压素AVP(旧称ADH)、ADS和肾调节,体液平衡的调节,ADH,醛固酮,心房肽,垂体,血浆渗透压 血容量,远曲小管,重吸收水水平衡,肾上腺 皮质,血容量血钠/血钾,远曲小管,重吸钠,排钾 电解质平衡,心房肌,急性血容量,集合管,钠重吸 抗醛固酮 抗ADH,日需要量 1
4、500ml分析钠水紊乱病因，从出入途径入手,钠平衡：,多摄多排,少摄少排,不摄不排,水平衡：,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,水、钠平衡紊乱,第一节,容 量 不 足,称低容量血症.真性容量不足:指水钠排泄超过摄入,引起细胞外液量不足.,(一)真性容量不足,病因及发病机制水钠 摄入不足排泄增多,肾性,非肾性,1.肾性病因, 水钠均丢失: 多见原 因 利尿剂渗透性/溶质性利尿肾小管-间质疾病急性肾小管坏死多尿,双肾梗阻解除后早期慢性肾功能不全醛固酮减少症 水丢失为主:原 因 垂体性+肾性尿崩症,2.非肾性病因,原 因:胃肠道丢失皮肤丢失呼吸道丢失出血,(二)不
5、伴体液丢失的循环血容量不足,原 因:各种原因的心排量降低血容量增加细胞外液再分布异常,临床表现,原发病表现组织灌流不足、肾脏、血流动力学代偿反应；严重快速体液丢失 低血容量休克体征：颈静脉塌陷、直立性低血压、心动 过速,失代偿,诊 断,容量不足的诊断及程度判断 血钠和血浆渗透压改变情况 原发病因的鉴别诊断,容量不足失代偿 ：脉搏细速、心率加快坐卧位舒张压10mmHg （可靠指标） 中心静脉压 较好反应有效血容量( 8 12 cmH2O ) 与心排量不足鉴别 ：生理盐水500ml/1-3h脉搏、心率、尿量异常明显减轻 血容量不足 尿崩症及肾功能不全 ：尿渗透压 450mOsm/L，尿比重 1.0
6、15,可除外,治 疗目 的： 补充有效的循环血容量；恢复水、 钠平衡补液量： 依据已经丢失量和将继续丢失的 量。已丢失量的估计根据体重、血细胞比容的变化计算，结合临床表现的严重程度。失水量（ml）目前血细胞比容原血细胞比容/原血细胞比容体重（Kg） 0.21000,补液种类：不同溶液对循环血容量的补充不同（一）5GS 不含电解质分布均匀静滴1L 75ml （二）0.9NS 分布细胞外液静滴1L 200ml （三）胶体溶液补充更多 （四）血钠 N/轻度降低 首选NS/复方氯化钠液严重低钠 高渗钠(3.0NS)严重高钠伴血容量不足 先补充（NS）血容量、缓慢降钠，后5GS （五）失血后贫血和有效血
7、容量不足 先输血/胶体溶液,补液途径和速度：由失液量和心、肾功能决定1. 途径 轻度尽量口服或鼻饲，必要时严重者：静脉补充2. 补液速度 先快后慢。重症者：快！开始48小时补充液体总量 1/31/2；24小时内补充液体总量1/22/3,注意事项 记录24小时出入量 密切监测生命体征和电解质、酸碱度 大量补液时，最好采用鼻饲途径，如静脉补液，宜行中心静脉压监测，以12c2为宜 补钾时，宜在尿量30ml/h后进行，一般浓度为3，当尿量大于500ml/d时，日补钾量可达1012 纠正酸碱平衡紊乱,容 量 过 多,定义： 体内总水含量增多，常伴总 钠含量增多，循环血容量可能正常甚至降低。,病因及发病机
8、制（一）细胞外液再分布异常 全身静脉压升高: 右心功能不全、缩窄性心包炎 局部静脉压升高: 左心功能不全致肺静脉压升 高，下腔静脉、门静脉等局部静脉阻塞 血浆胶体渗透压下降: 各种原因的低蛋白血症 淋巴回流受阻: 肿瘤、丝虫病淋巴管堵塞 混合性因素: 肝硬化腹水 门静脉高压、低蛋 白血症等,（二）水钠排泄减少肾衰、肾小球肾炎、原醛、Cushing综合 征、SIADH 。总水含量和循环血量均增加,临床表现,原发病的表现 - 显著 循环血容量 - 急性肺水肿，尤老年心脏病者 渗透压改变明显 脑细胞脱水或脑水肿相应神经系统体征,诊 断,原发病的诊断 循环血容量状态的判断 钠渗透压的变化：原发病的诊断
9、和治疗重要帮助 伴有电解质及酸碱平衡紊乱的识别,治 疗,原则：限制水钠摄入，增加水钠排出循环血容量不足时首先纠正 （一）限制水钠摄入钠5-6g/d，入水量 失水 血钠浓度 血浆渗透压,135mmol/L280mmol/L,细胞外液量减少，也称低渗性脱水,(1)原 因,体液排出, 单纯补水, 经消化道 经皮肤,体腔积聚 经肾醛固酮分泌对醛固酮反应性利尿剂、脱水剂肾实质病变、小管性酸中毒, ,肾内“自、由水”产生 ，重吸收,(2)对机体的影响,代偿,失代偿,正常容量性低钠血症特征: ECF正常血钠浓度 血浆渗透压,135mmol/L 48h）：临床表现轻或缺如，血Na 115120mmol/L，仍
10、可无明显症状,诊断及鉴别诊断,突发原因不明的神经系统症状，须做血钠测定 诊断思路：排除假性低钠血症判断病情严重性原发病的鉴别诊断,治 疗,原 则：血钠下降的速度和程度容量状态根据 临床表现基础疾病 主要措施：补钠、停止补水低钠溶液 促进水的排泄,钠需要量计算公式：血Na （mmol/L）(目标血Na 浓度-实际Na 浓度)*体重*06 补钠步骤及注意事项:6h内血钠升高近10mmol/L或升高达120-125mmol/L;3%Nacl1-2ml/h; 3%Nacl溶液+襻利尿剂,可快速纠正低钠,病情稳定后,降为05mmol/Lh24-48h或更长时间,血钠渐恢复正常,容量正常和容量过多,必须同
11、时应用襻利 尿剂密切注意血钠的浓度、容量状态的判断，评估疗效和防止副作用低钠血症纠正过快，脑桥的脱髓鞘病变：行为异常、共济失调,急性低钠血症:Na+110-115mmol/L,伴有中枢神经系统症状- 立即治疗 严重低钠血症急性期治疗血钠升至120-125mmol/L症状缓解、 无症状的轻度低钠血症、慢性低钠血症- 限制水或低钠溶液的补充 血液净化治疗-容量过多、心功能不全、不能耐受较大量的液体输入、肾功能不全对利尿剂无良好反应 原发病的治疗- 重要,高 钠 血 症,特 点： 血清钠浓度145mmolL，均伴有血浆渗透压的升高。体Na+ 总量有减少、正常和增多之 分 。分 类： 低容量性高钠血症
12、 高容量性高钠血症等容量性高钠血症,低容量性高钠血症特征: 失钠 145mmol/L 310mmol/L,细胞外液量和细胞内液量均减少，又称高渗性脱水 在口渴感正常的人，能够得到水喝和能够喝水的情况下很少引起低容量性高钠血症 。,(1)原 因,失水为主,入水,出水,经消化道：,经皮肤 、肺：,经肾 ADH分泌? 对ADH反应性? 渗透性利尿,：中枢性尿崩症 ： 肾性尿崩症,失钠失水,水源断绝、不能饮水、医源性补液 渴感障碍,(2)对机体的影响,代偿,蛛网膜下腔出血,失代偿,防 治,（l）防治原发病，去除病因； （2）补水； （3）适当补给 Na+和K + ；,补水为主补钠为辅,正常容量性高钠血症,特 征 : 血钠，ECF量正常,(1)原因,CNS受损下丘脑病变,(2)机制,渗透压感受阈值口渴中枢敏感性 钠在高浓度上维持平衡,(3) 对机体的影响,
