泌尿系统疾病 （2）课件

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1、第17章 泌尿系统常见疾病的药物治疗,戴 滨,第一节 急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis,急性肾小球肾炎（AGN） 简称急性肾炎，由各种原因引起的急性血尿、蛋白尿、高血压、水肿、一过性少尿和氮质血症为主要临床表现。病因：细菌、病毒、寄生虫,肾小球滤过膜示意图,病因和发病机制,（一）病因 1.病原菌 溶血性链球菌A组链球菌 2.致病抗原 内链素、肾炎株伴随蛋白、菌体成分、神经氨酸酶 3.宿主易感性 遗传有关,病因和发病机制,（二）发病机制 1.免疫复合物沉积于肾脏 2.抗肾小球基底膜抗体 3.自身免疫反应 4.低补体血症 5.免疫介导的炎症反应,临床表现,北方上呼吸

2、道感染史；春、冬季多见 南方脓疱病史；夏季多见 儿童多见,临床表现,（一）一般表现 1.尿液改变 血尿 几乎全部，轻重不等，大多咖啡色，持续6月 蛋白尿 95%，轻、中度，持续23月 管型尿 透明和颗粒管型最多，红细胞管型（活动） 少尿 持续12周,临床表现,（一）一般表现 2.水肿 疏松组织水肿（24周） 3.高血压 轻中度 水钠潴留、血管痉挛有关 4.肾功能损害 肾小球滤过功能损害,临床表现,（二）并发症 1.急性心力衰竭 水钠潴留、高血压和心肌损害有关 2.高血压脑病 脑血管痉挛 3.急性肾衰 表现：少尿、无尿，尿素氮、肌酐升高，高血钾、代谢性酸中毒,治疗原则,（一）一般治疗原则 1.休

3、息 卧床休息23周 2.饮食 低盐、限制进水量 （二）药物治疗原则对症治疗为主，如水肿、高血压、感染,药物治疗,（一）药物治疗机制 利尿药 钙通道阻滞药 受体阻断药中枢降压药,药物治疗,（二）治疗药物的选用 1.水肿 经水、盐控制仍然水肿的可用： 氢氯噻嗪25mg,23次/日 呋塞米2060mg/d，注射 布美他尼0.51mg/d,药物治疗,（二）治疗药物的选用 2.高血压及高血压脑病 血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利、贝那普利；或氯沙坦等 二氮嗪300mg静脉注射 硝普钠静脉滴注0.5g/kg,药物治疗,（二）治疗药物的选用 3.心力衰竭 呋塞米2040mg/次 硝普钠 酚妥拉明5

4、10mg/次,药物治疗,（二）治疗药物的选用 4.高血钾 减少饮食中钾的摄入 排钾利尿药 25%葡萄糖200ml胰岛素1020U 阳离子交换树脂：环钠树脂 透析,药物治疗,（二）治疗药物的选用 5.急性肾功能衰竭 见急性肾功能衰竭治疗 6.清除感染病灶 青霉素或红霉素常规治疗1014天,预 后,1.儿童急性链球菌感染后肾炎预后十分良好，临床症状几周消失，尿蛋白数月消失 2.成人预后较儿童差 3.老年人预后更差,第二节 慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点是长期持续性尿

5、异常，缓慢进行性肾功能损害，最终发展成慢性肾衰竭。,病因及发病机制,病因不清楚 相关：可溶性免疫复合物沉积肾小球原位免疫复合物“旁路系统”激活补体非免疫介导（高血压、高血脂、肾小管间质损害等）,临床表现,1.起病缓慢，青中年为主，男性居多 2. 多数蛋白尿、水肿为首发症状 3.高血压 4.肾功能损害,临床表现,1.普通型 2.肾病型 3.高血压型 4.混合型 5.急性发作型,临床分型,治 疗 原 则,（一）一般治疗原则 1.休息 适当休息 2.饮食 肾功能决定蛋白质摄入量；限制脂肪的摄入 （二）药物治疗原则 缓解症状，延缓病情进展，防止并发症,药 物 治 疗,（一）治疗机制药物治疗包括控制高血

6、压、预防感染、防止电解质紊乱和避免有肾毒性药物。,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用1.抗高血压 （1）ACEI和ATRA 能够降低肾小球内压，减轻蛋白尿；抑制肾脏、心脏和血管的重构。高血钾、氮质血症慎用！ 常用：卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利和氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用1.抗高血压 （2）钙通道阻滞药 能够改善肾小球内血流动力学，减低氧耗，抗血小板聚集，保护肾功能。 常用：非洛地平、氨氯地平、拉西地平等,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用2.抗凝治疗 高凝状态联合应用肝素和尿激酶28周 肾静脉血栓可用插管溶栓（尿激酶） 其他抗凝药有华法林、潘生丁、

7、阿司匹林等。,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用3.激素和免疫抑制剂治疗 肾病型及急性发作型需要激素治疗 原则：作用时间短，疗程短 激素不敏感的可用环孢素,第三节 肾病综合症,肾病综合症是由不同原因造成的各种肾脏损害的一组肾小球疾病。临床特点是大量蛋白尿，低蛋白血症（血浆蛋白30g/L），高脂血症和水肿特征。,病因和发病机制,（一）病因1.原发性肾病综合症 包括：肾小球系膜增生、膜性肾病、微小病变肾病和局灶性肾小球硬化症等。 1.继发性肾病综合症 包括：糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、过敏性紫癜等,病因和发病机制,（二）发病机制 肾小球滤过屏障异常 包括：电荷屏障异常（上皮细胞突触电

8、荷减少）、分子屏障异常（滤过孔径变大）,临 床 表 现,（一）临床表现 1.大量蛋白尿肾小球滤过膜通透性改变，最主要特征，3g/d, 影响蛋白滤过因素：蛋白质分子大小、蛋白质带电荷情况、蛋白质形态和可变性、血流动力学改变,临 床 表 现,（一）临床表现 2.低蛋白血症血清白蛋白30g/L， 原因：尿中丢失白蛋白；肝脏合成不足；肾小管分解增多；营养不良,临 床 表 现,（一）临床表现 3.水肿 水肿程度与低蛋白程度正相关 4.高脂血症 血浆胆固醇、甘油三酯、磷脂明显增高；低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高,临 床 表 现,（二）并发症 1.感染 主要死因之一，与营养不良、免疫功能紊乱和激素应用相关

9、 2.急性肾功能衰竭 最严重并发症，病因：血流动力学改变、肾间质水肿、药物性急性间质性肾炎、肾静脉血栓等,临 床 表 现,（二）并发症 3.高凝状态和血栓形成 病因：抗凝物质丢失、高脂血症、血液浓缩、利尿剂使用等 4.心血管系统疾病 5.营养不良 6.肾小管功能减退,治 疗 原 则,（一）一般治疗原则 1.休息 卧床休息为主，为减少血栓形成可适当活动 2.饮食 清淡半流质 (1)钠盐 低盐，23g/d (2)蛋白质 适当优质蛋白1.0g/d，进展的肾衰限制蛋白摄入，并给以氨基酸，白蛋白使用要有严格的适应征,治 疗 原 则,（一）一般治疗原则 2.饮食 清淡半流质 (3)脂肪的摄入 减少饱和脂肪

10、酸及胆固醇 (4)微量元素,治 疗 原 则,（二）药物治疗原则 目的： 控制或消除临床症状；减少或消除蛋白尿；减轻肾脏病理改变；维持或恢复肾功能；防止并发症 目标： 无水肿，尿蛋白0.5g/d,血浆白蛋白及血脂正常，肾功能正常或好转，无急慢性并发症,药 物 治 疗,（一）治疗机制 1.利尿剂 首选袢利尿剂如速尿，其他噻嗪类、保钾类和渗透利尿剂可交替使用 2.免疫抑制剂 糖皮质激素 能够减轻炎症渗出，抑制单核细胞、淋巴细胞；稳定溶酶体膜减轻毛细血管通透性；抑制多种细胞因子合成,药 物 治 疗,（一）治疗机制 2.免疫抑制剂 环磷酰胺、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥 激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型可

11、试用，本类药物非选择性杀伤各型细胞，降低人体抵抗力，诱发肿瘤。 环孢霉素A 选择性抑制T细胞；抑制巨噬细胞产生IL-1 长期使用导致肾间质纤维化,药 物 治 疗,（一）治疗机制 3.抗凝剂 肝素 通过激活抗凝血酶发挥作用 尿激酶 直接激活纤溶酶，导致纤溶 法华令 抑制维生素K依赖因子、合成 潘生丁 抗血小板聚集,药 物 治 疗,（一）治疗机制 4.调节血脂 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 他汀类药物 胆汁酸螯合剂 降脂树脂,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 1.原发疾病治疗 （1）糖皮质激素 常用泼尼松和地塞米松 微小病变型肾病疗效确切 用法：泼尼松4060mg/d，68周，病情稳定后每周减

12、量10%，1020mg/d维持治疗至少半年 急进性肾炎、重症狼疮性肾炎及难治性肾炎 甲泼尼松0.51g/d静脉滴注，3日一疗程，共3个疗程,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 1.原发疾病治疗 （2）细胞毒性药物 环磷酰胺 狼疮性肾炎及难治性肾炎 用法：23mg/（kg.d），8周，静脉滴注或注射 微小病变、膜性肾炎 用法：810mg/kg，24周一次，连用56次，以后延长间隔，总量68g,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 1.原发疾病治疗 （2）细胞毒性药物 适用于激素无效者 环磷酰胺冲击疗法：狼疮性肾炎及难治性肾炎 用法：23mg/（kg.d），8周，静脉滴注或注射 微小病变、膜性肾炎

13、810mg/kg，24周一次，连用56次，以后延长间隔，总量68g,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 1.原发疾病治疗 （2）细胞毒性药物 适用于激素无效者 环孢霉素A：微小肾病、膜性肾病和膜增生性肾炎 用法：45mg/（kg.d），口服，3月后逐渐减量，疗程36月。用药期间需要检测血药浓度,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 2.对症治疗 （1）水肿治疗 袢利尿剂： 呋塞米 口服2040mg/次，3次/日；静脉注射2040mg/次 布美他尼 用法：0.51.0mg/次，口服；静脉注射0.51.0mg/次，,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 2.对症治疗 （1）水肿治疗 噻嗪类： 氢氯噻嗪

14、 口服2550mg/次，3次/日；,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 2.对症治疗 （2）低蛋白血症 人血清白蛋白 适应症：血清白蛋白低于25g/L伴全身水肿；使用利尿剂后，血浆容量不足的；肾间质水肿引起急性肾衰的。,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 2.对症治疗 （3）高凝状态治疗 肝素（首选） 用法：100U/kg，12次/d，静脉滴注，疗程1014d 尿激酶 用法：28万U/d， 其他：华法林、双香豆素、链激酶等,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 2.对症治疗 （4）高脂血症治疗 HMG-CoA还原酶抑制剂 洛伐他汀、普法他汀 胆汁酸螯合剂 考来烯胺、考来替泊,药 物 治 疗,（二）治疗药物选用 2.对症治疗 （5）急性肾功能衰竭治疗 积极治疗基础疾病 血液透析 应用袢利尿剂 碱化尿液,水肿表现,