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1、精神障碍患者危机状态的防范与护理,危机状态 ( crisis state),危机状态-是指精神疾病患者突然发生的，个体无法自控的，可能危及自身、他人生命或财产的一种需要立即干预的状态。如暴力行为、自伤自杀行为、出走、噎食、木僵状态以及中毒、溺水、触电、吞食异物等,第一节,暴力行为的防范与护理,暴力行为,暴力行为-是精神科最为常见的急危事件。是一种强烈的破坏性攻击行为，对他人和物体的攻击行为。破坏性攻击行为，可造成严重伤害或危及生命。多见于精神分裂症、情感性精神病、病态人格、药物依赖、酒精中毒等患者,护理评估,暴力行为发生的危险因素评估暴力行为发生的征兆评估,一、护理评估,（一）危险因素的评估：
2、1.精神症状: 幻觉（命令性幻听）妄想（被害妄想）（例1）躁狂状态意识障碍,幻觉：没有客观刺激作用于感官而出现的知觉体验 妄想：是指病人在疾病状态下，出现的病理性歪曲信念，是病态的推理和判断,一、护理评估,（一）危险因素的评估： 2.心理学特征： 心理发展：情感剥夺、暴力环境 性格特征：多疑、固执、缺乏同情心；情绪不稳定、易产生挫折感；缺乏自信自尊、人际交往差 3.诱因:环境 、工作人员的态度、药物反应等 4.人口学特征:年龄、性别、婚姻状态、工作、暴力史,（二）暴力行为发生的征兆评估,行为评估 情感评估 意识状态评估,暴力行为发生的征兆评估内容*,护理诊断,有暴力行为的危险：针对他人/与妄想
3、、幻觉、焦虑、器质性损伤等因素有关有自伤的危险/与妄想、幻觉有关,护理目标,短期目标：患者在住院治疗期间不会发生暴力行为；患者能够寻求帮助或控制自己的行为。长期目标：患者能够以适当的方式宣泄自己的情绪；患者能以积极的应对方式处理问题。,护理措施,预防暴力行为暴力行为发生时的处理,暴力行为的预防,安全的管理机制（营造安静、安全、舒适的环境）严格执行安全管理制度 减少诱因（态度和蔼，避免刺激性言语） 提高患者的自控能力 控制精神症状 严格交接班,暴力行为发生时紧急处理原则安全第一劝诱为主,暴力行为发生时措施,寻求帮助，有效控制局面疏散围观病人，转移被攻击对象，稳定患者 情绪巧夺危险物品，行动果断迅
4、速实施保护性医疗措施(约束注意事项，防被伤)情绪稳定剂的应用,保护带的使用（1）,保护带的使用（2）,.,保护性约束的注意事项1） 实施保护约束时，工作人员应态度和蔼，说明目的，消除病人的恐惧，避免动作粗暴。严禁用约束惩罚病人。 （2） 对被保护约束病人，应定时喂开水和足够营养，及时处理大小便，保持床褥清洁干燥，防止压疮发生。 （3） 被保护约束的病人应单独安置重病室，加强巡视，防止被其他病人袭击 、伤害或解脱约束发生意外。,保护性约束的注意事项,（4） 被保护肢体必须处于功能位置，约束带松紧度应适中，经常检查有无肢体发绀、红肿情况，有无自行解脱现象，一旦症状有所改善或病人安静入睡后即解除约束
5、。 （5） 严格床头交接班，内容主要为约束带松紧度及数目、肢体血循状况、床褥及衣裤是否干燥清洁，并作好重点交班和记录。,护理评价,患者能否以合理方式应对压力患者是否以有效方式处理失控行为 患者是否预知失去自控能力的征兆，并寻求帮助 患者是否发生了攻击行为 患者的人际关系是否得到改善,发生后的护理措施做好事后心理护理（解释对患者实施保护性医疗措施的必要性） 重建新的行为反应方式（包括各种行为治疗及生活技能训练，如控制情绪的方式，人际交往的技巧以及如何应对挫折等，使其对自身的行为有较为正确的评估，从而建立适合自己的行为方式）。,案例,案例1 2008年11月17日晚12点，病人刘某突然冲动打病人匡
6、某，当班护士和护工跑过去将两人分开，匡某左眼睑已被打出血，后带至他院诊治。诊断“视网膜剥脱”，视力受损。在该事件两当班人没有严格遵守值班制度，未做到将病人时刻放在工作人员视线内，导致病人发病伴冲动行为时，没有及时制止，而打伤其他病人。 案例2 2009年9月18日晨6点，护士小胡给病人发药，听到厕所内突发争吵声，急忙赶过去，看到患者吕某打了另一患者闻某一拳，期间闻某一直不停谩骂，吕某又打了一拳，恰巧打到了厕所的墙壁，后经检查，吕某桡骨远端骨折。经调查，患者闻某病情一直不稳，当班工作人员未将其与其他 病人分开管理，是导致此次事件的主要原因。 案例3 2011年7月3日晚23点，护士查房，但未将活
7、动室通往内走廊的大门上锁，只是随手关上，期间发现患者罗某在厕所，就督促其回病房睡觉可没过多久，突然听见活动室传来一声巨响，原来是患者罗某用碗将液晶电视机砸坏，该事件中，护士缺乏安全意识，未及时将活动室大门上锁，缺乏安全管理意识。,思考题,1.冲动行为先兆有哪些?,第二节,自杀行为的防范与护理,自杀行为,自杀行为-是精神科较为常见的急危事件。是指精神疾病患者有意采取各种手段结束自身生命的过程。自杀意念、 自杀威胁、自杀姿势、 自杀未遂、 自杀死亡,自杀行为按照程度不同可分为,1自杀意念（suicide ideation）是指有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动，意念较强时可导致自杀行为 2自杀威
8、胁（suicide threat）指口头上表达自杀愿望，但无具体自杀行动 3自杀姿势（suicide gestures）：指以不至于死亡的自杀行动来表达其真正目的,自杀行为按照程度不同可分为,1自杀意念（suicide ideation）是指有自杀的想法或意向，但无具体自杀行动，意念较强时可导致自杀行为 2自杀威胁（suicide threat）指口头上表达自杀愿望，但无具体自杀行动 3自杀姿势（suicide gestures）：指以不至于死亡的自杀行动来表达其真正目的,.,4 自杀未遂（uncompleted suicide）指有自杀念头或想法，并有相应的行为，但由于各种原因（如手段不坚决
9、、被救或懊悔而自动终止等），未造成死亡 5 自杀死亡（completed suicide）又称完成自杀或成功自杀，指有自杀的念头或想法，并付诸行为，最终造成死亡,.,据统计，我国自杀成功及自杀未遂者中，患精神障碍的比例分别是64%和42%。,护理评估,自杀行为发生的危险因素评估 自杀危险性的评估 自杀高危人群的评估,危险因素评估,精神症状 心理因素遗传因素,自杀危险性的评估,（1) 自杀动机(2) 进行中的自杀计划 (3) 自杀方法 (4) 自杀的时间,自杀高危人群的评估,人口学方面：中年或老年 男性 离婚或单身精神病学方面：有自杀或自伤行为 抑郁症 精神分裂症 酗酒或药物滥用 人格障碍社会方
10、面：无职业 孤独躯体状况：严重或慢性的躯性疾病,自杀行为发生的征兆,有企图自杀的历史 情绪低落，表现紧张、无助、无望、经常哭泣 失眠、体重减轻，以及害怕夜晚来临 将自己与他人隔离，特别是将自己关在隐蔽的地方或反锁于室内 存在幻想、幻听的内容可能是命令患者去自杀 社会支持系统缺乏,对现实的或想象中的事物有负罪感，觉得自己不配生活在世界上 存在被迫害、被折磨或被惩罚的想法或言论 在忧郁了较长一段时间后，突然显得很开心，且无任何理由 显得非常冲动，易激惹，行为比较突然在意料之外,问一些可疑的问题，如：割脉要多久才能死、值晚夜班人员多久巡一次房等 谈论死亡与自杀，表示想死的意念 对将自己的事情处理德有
11、条不紊表示出异常的兴趣，并开始分发自己的财产 收集和储藏绳子、玻片、刀具或其他可用来自杀的物品,案例 自杀方法：割腕 使用器具：折断后的饭勺和碎玻璃,案例4 2009年9月26日，护士小朱与护工陈师傅值班，开饭后17点半左右护工清洗并清点勺子时，发现少了一把，正准备查找，一患者发现病人严某左手腕出血了，及时给予处理，后经调查是严某在吃饭偷藏了一把勺子，然后将勺子折断后，用断面将自己手腕割伤 。案例52011年9月28日，患者许某因家人长时间未来探视，情绪波动。趁下午下楼活动时，将一小玻璃块带至病房，将手腕肌腱割断。在该事件中，工作人员对患者活动的环境为做好安全评估，未将患者时刻置于视线内，病人
12、回病房后，也未做好安全检查，最终导致患者自伤行为发生。,案例 自杀方法：自缢 使用器具：废弃铁片和毛巾,案例6 2012年8月10日，夜间11点20左右，当班护士查房到床头时，发现患者马某颈部有伤痕，经再三询问，原是患者想把自己弄伤后好出院回家，趁在室外活动时，从垃圾桶捡拾废弃铁片，藏于外墙一角，返回病房时，顺利通过安全检查，回病房后再将铁片藏起，然后将自己颈部划伤，幸好伤口较浅，未造成严重后果。该患者系脑外伤所致精神障碍，病情一直控制不理想，其家属对其关心不够，使其不能安心住院，对工作人员的安全检查防范意识较强 ，而病人活动场所人员密集，工作人员一定要组织管理好病人，将患者始终置于自己的视线
13、内，且做好活动场所的安全评估，消除安全隐患。 案例7 2012年11月6日，零时两点工作人员查房时发现其在厕所，督促其回去睡觉，辛某说上完厕所回去睡。以此语言麻痹工作人员。该患者摸清工作人员查房时间，等工作人员查完房后估计有一段空挡期，夜间02时10分，患者辛某在洗漱间（监控盲区）用毛巾打结上吊自杀。该病人有自杀史，工作人员觉得其行为与平常有异，返回查看，发现自缢后立即解救。后在反复心理疏导后其说出是听见哥哥声音让他去自杀，不死就弄死他（命令性幻听）。 案例8病人刘某，因嫉妒妄想，将妻子杀死，入院后自责自罪，多次自杀。（电池片，床单等） 案例9病人马某存在命令性幻听，用短袖汗衫自缢成功。,护理
14、诊断,绝望 /与身处绝境有关无能为力 /与无法改变的现实生活有关功能障碍性悲哀/与无望、受挫、被遗弃有关,护理目标,短期目标：患者在治疗期内不再伤害自己。能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。人际关系有所改善。长期目标：患者不再有自杀意向，无自我伤害行为。对自己的生活有正向的认识，并能维持良好的身体状况。能够掌握良好的应对技巧，以取代自我伤害的行为。,护理措施,预防自杀行为自杀行为发生时的处理,自杀行为的预防,严密监护心理护理发挥社会支持系统作用,四、护理措施,（一）、自杀的预防 通知其他成员 保证环境安全 保持密切接触 建立良好护患关系(真诚、尊重、接纳、理解、支持 ) 使用安全契约
15、 给患者提供希望、提高患者自尊 参加有益活动 调动社会支持系统,病室安全管理制度,（1） 严格执行交接班制度。 新病人及有严重自杀、逃跑 、毁物及保护性约束或调换床位的病人应作重点交接班。 （2） 病人出入病室要清点人数，并有工作人员陪伴。严防病人趁机出走或将限制物品带入病室。病人外出活动前，要对室外活动场所进行安全检查，消除不安全因素。 （3） 加强巡视，要求15-30分钟内巡视1次，三防病人重点巡视。夜间病人上厕所时应及时查看。午休和夜寝勿使病人蒙头睡觉，以防意外。 （4） 病人洗澡应有护士照料，防止烫伤、跌倒、溺水或逃跑。理发、刮胡须、修剪指甲时须专人监护，不得将这些工具直接交给病人使用
16、。 （5） 病室各种设备，如电器、灭火器、门窗 、玻璃 、床架等应定期检查，若有损坏，应及时申请修理。,病室安全管理制度,（6） 病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟蒂引起火灾。 （7） 出入治疗室、配膳室、盥洗室、储藏室等处的门应随时锁好。钥匙、剪刀、消毒与剧毒药品、注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数目，定位放置，并详细交接班。一旦发现数目不符，应立即追查。 （8） 严格执行每周2次安全大检查。 检查范围：衣服口袋、床铺、褥垫、床头柜和病人活动场所等。 检查内容：病人是否藏有药品、钱、绳索、刀剪、碎玻璃片、火柴等限制物，并做详细记录。 （9）对前来探视者作好解释宣传工作，不得把危险品、限制物等直接交给病人。,（二）自杀行为发生时护理,抢救生命心理辅导,对常见自杀的紧急处理,1.服毒 以精神科药物最常见 精神病患者在住院期间有意藏 匿 大量的抗精神病药物后集中顿服而中毒，以达到自杀的目的。病房多见错发药。 临床表现：嗜睡、昏迷、呼吸困难、血压下降甚至测不到、休克、心跳骤停等。一旦发现立即组织抢救。 （1）检查患者的意识、瞳孔、肤色、分泌物、呕吐物等 （2）初步判断所服毒物的种类和性质。 （3）促进药物的排出，可采用催吐法、洗胃等，观察生命体征，胃液的颜色和量等情况，及时做好记录。,
