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1、护理记录书写模板护理记录书写模板新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人 有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、 健康宣教。1新入院：新入院： 患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致） （2）于 时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4） 诉（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等） （6）皮肤 情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和 注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者*部位。 （8）医 疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等） （9） 健康宣教（探视制度和护工收费制度） 。 备注备注：急诊
2、手术未进病房，手术后进入 ICU 按新入院患者书写。例： 患者因（诊断要与医疗记录一致）（诊断要与医疗记录一致）于 （时间）从急诊科 送入手术室在.（麻醉方式）行.（手术名称） ，于（时间）由手 术室（或麻复室）平车转入 ICU，转入时其余同（5） 、 （6） 、 （7） 、 （8） （9） 。2 病房转入：病房转入： 患者（1）因（2）于时间（3）由科平车或轮椅或 卧床转入，转入时患者（4）诉（5）症状体征（含带入的各种 管道、伤口情况等） （6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕 带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者*部 位。 （8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、
3、心电监护、睡气垫 床等） （9）健康宣教（探视制度和护工收费制度） 。例： 患者因呼吸快，血氧饱和度下降于 4pm 由神外一病区卧床 转入我科监护治疗。转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光 反射存在。带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。 带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉 置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。患者头部皮肤多处擦 伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。与家属确认患者并解释使用 腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者*部位。予心电监护、呼吸 机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。向家属解释 ICU 探视制度、 护工收费须知，医生与患者家属签署 I
4、CU 患者家属须知。3 手术后转入病人：手术后转入病人： 患者（1）在（麻醉方式） （2）下行（手术名称） （3） 于时间由手术室（或麻复室或放射科等） （4）转入方式（平车） （5）转入时症状、体征、各种管道、伤口情况（6）皮肤情况（7） 身份识别：与家属确认患者后查看*部位腕带处皮肤完好，内容正 确（8）医疗护理措施（9）健康宣教。4自动出院病人：自动出院病人：（1）生命体征（2）病情（3）术后伤口情况 （4）有无管道（5）健康宣教（6）病人离开病房时间（7）出 院方式。例： 患者（或患者家属）要求出院，医生已向家属解释病情及出院 的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并签署医患沟通书表
5、示 风险自已承担。予办理出院手续，出院时患者病情、伤口情况、及 带出（记录各种管道名称） ，已向家属解释各种管道的重要性及 防止管道脱落等注意事项，并交待家属（或患者）回当地医院继续 就医，家属表示理解。于时间，以方式出院 （如：由家 属自行联系救护车及医护人员，于时至病区接患者出院。 或由我科医护人员平车送至住院部一楼家属自行联系的救护车。 ）5 转出病人：转出病人： 患者（1）生命体征，病情（如：病情稳定，呼吸平顺等） （2）于时间（3）卧床（平车）转至病区（4）带出管道、 伤口情况及引流液颜色性质等（5）皮肤情况（6）记录至转出时的 出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液） ， （如：3
6、 小时输液 量ml，尿量ml，饮食ml，大便克等，引流液如未倒或量少 时不用统计） 。6 死亡病人死亡病人 ：病情变化时间、抢救医嘱、死亡时间要求护理 记录、医嘱、病程记录必须一致。死亡时间与最后一次心电图时间 一致。 （心电图上有住院号、姓名） 。使用每次抢救药物恢复心律及 心率时都要记录当时心率。此外，病情变化时记录要有医生电话通 知家属及家属到达进入病区时间。 如：7Am：医生电话通知家属。 8Am：家属到达病区，医生向家属解释病情及抢救过程。 9Am：生命征（如心率 0 、 血压 测不出、SPO2 测不出 ） 患者经积极抢救仍未恢复心率，无自主呼吸，心电监护示波 呈直线，请心电诊断科行床边心电图检查提示心脏停搏，医生宣 布临床死亡，家属对抢救过程表示理解。遵嘱予尸体料理。7 外出检查病人外出检查病人： 外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行*检查。医 生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字 表示同意检查并愿意承担风险。妥善固定各管道后，医护人员送患 者至*（地方） 。 回病房后：记录生命体征。记录栏写：检查完毕，患者安返病 房，各管道固定好。2009-8-29
