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1、上消化道大出血,向正国,概 念,上消化道出血：指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃-空肠吻合术后的空肠病变的出血。 上消化道大量出血：在数小时内失血超过1000ml或循环血容量到20%，主要表现为呕血、黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克危及生命。,病 因,常见病因,消化性溃疡 急性胃黏膜损害 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,上胃肠道疾病,1、食管疾病和损伤 2、胃、十二指肠疾病 3、空肠疾病,门静脉高压引起 食管-胃底静脉破裂,1、肝硬化 2、门静脉阻塞,上胃肠道邻近器官 或组织的疾病,1、胆道出血 2、胰腺疾病
2、3、其他 ：动脉瘤破入,全身疾病,1、血液病 2、尿毒症 3、血管性疾病 4、结蒂组织病 5、应急性溃疡 6、急性传染病,临床表现,上消化道大出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，并与病人的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。,临床表现,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、血象,实验室及其他检查,1、实验室检查：血常规，肝肾功能，大便隐血 2、内镜检查 3、X线钡餐检查 4、其他：DSA,诊断要点,根据呕血、黑便和失血休克，结合实验室及其他辅助检查，不难明确出血部位及原因。但要鉴别： （1）口腔及咽喉部出血 （2）黑便与某些药物鉴别 （3）
3、与咯血鉴别 注意：某些病人，出血快，先休克后呕血； 肝硬化出血不一定都是食管-胃底静脉破裂,治疗要点,是临床急症，应积极抢救：迅速补充血容量，纠正水、电解质平衡紊乱，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。,一、补充血容量,立即配血，可先输平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代替品，尽早输全血，以尽快恢复和维持血容量和有效循环，最好保持血红蛋白不低于90-100g/L。输液量可根据估计的失血量来确定。,二、止血措施,1、非食管静脉曲张上消化道大出血 （1）药物治疗：1）、抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵阻滞剂（PPI），提高胃内PH值2）、口服药物止血
4、：去甲肾上腺素8mg+生理盐水100ml，立止血、凝血酶 （2）、内镜下止血：激光、高频电凝、微波、热探头及注射疗法。 （3）手术治疗(4)介入治疗,治疗要点,2、食管静脉曲张破裂出血。 （1）药物止血：垂体后叶素、生长抑素 （2）三腔二囊管压迫止血 （3）内镜下止血：硬化剂止血、圈套结扎曲张静脉 （4）手术治疗,护理措施,护理措施,（1）血容量不足1）体位和保持呼吸道通畅2）治疗护理 立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地进行输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。3）饮食护理:急性大出血时，禁食，少量出血，给清流质，出血停止给营养丰富，易消化，无刺激的半流、软食
5、。,4）心理护理：说明安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作迅速不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。大出血陪伴病人，使其有安全感，呕血或黑便后及时清除血污，减少对患者的不良刺激。听取并解答病人和家属是提问，以减轻他们的疑虑。,护理措施,5）病情观察 大出血时严密监测生命征，必要时行心电监护，准确记录出入量，有休克的患者留置导尿，测每小时尿量，应保持尿量大于30ml/h。观察症状体征。观察呕吐物的颜色、性质及量。定期复查血常规及尿素氮，以了解贫血程度，出血是否停止。密切监测电解质的变化。,护理措施,估计出血量,出血量的估计：OB阳性，5-10ml；黑便，50-70ml；呕血，胃内积血250-30
6、0ml以上。一次出血低于400ml，一般无症状，400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力，超过1000ml，可有失血性休克。,继续或再出血的判断,（1）反复呕血，甚至呕吐物有咖啡色转成鲜红色 （2）黑便次数增多，且粪质稀薄，色泽转为暗红，伴肠鸣音活跃 （3）周围循环衰竭的表现经过补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动、中心静脉压不稳。 （4）红细胞、红细胞比容、血红蛋白不断下降，网质红细胞不断升高 （5）在尿量正常的情况下，血尿素氮不断升高,（2）活动无耐力1）休息与活动 精神上的安静有利于止血。少量出血要卧床休息，大出血绝对卧床休息。病情稳定逐渐增加活动。2）安全 ：轻病人可上厕所，
7、但要注意有活动性出血时，患者便意频发，便后起立时易晕厥，因此应告诉病人，坐起、或便后起立要缓慢，；出现头晕、心慌、出汗时应立即卧床休息并告诉护士，必要时由护士陪同入厕或在床上排泄。重病人在床上用便盆。重病人多巡视，用床栏保护。,护理措施,3）生活护理 限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动。卧床者尤其是老人，要防褥疮。排便次数多要注意肛周皮肤清洁和护理。,护理措施,食管静脉曲张破裂出血 的特殊护理措施,血容量不足,（1）饮食护理 活动性出血要禁食，止血1-2天后进食高维生素流质，无再出血可渐改半流、软食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。 （2）治疗护理 垂体后叶素可引起腹痛
8、、血压增高、心律失常、心肌缺血，甚至发生心梗，注意输液速度，观察不良反应。有高血压及冠心病禁用。,体液不足,（3）三腔气囊管的应用 熟悉的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血的关键。 注意：术前检查气囊是否漏气，插管后12-24小时松弛1次，出血停止后观察24小时。经常巡视观察，三腔管是否移位，对插过管的病人多安慰和鼓励，取得病人的配合。,有受伤的危险： 创伤 窒息 误吸,（1）防创伤 注意气囊压力，12-24小时放气1次 15-30分钟，以免黏膜受压太久而糜烂坏死 （2）防窒息 当胃囊充气不足或破裂时，食管囊易上移，阻塞于喉部引起窒息，一旦发生立即抽出食管囊气体，拔除管子。 （3）
9、防误吸 防吸入性肺炎,评 价,1、病人出血停止，生命征恢复正常 2、休息和睡眠充分 活动耐力增强或恢复至出血前水平 3、活动时无晕厥、跌倒等意外发生 4、无窒息或误吸，食管胃底黏膜无糜烂、坏死,保健指导,1、帮助病人及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险 2、注意饮食卫生和饮食规律，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节 3、生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。戒烟酒，在医生指导下用药，避免长期精神紧张，过度劳累 4、病人和家属学会早期识别出血征象及应急措施。,复习题,1、名词解释：上消化道出血 2、上消化道出血的常见病因有哪些？ 3、上消化道出血的临床表现取决于出血病变的 ， ， 和 。 4、上消化道出血的临床表现？ 5、如何估计上消化道出血的出血量？,复习题,6、肝硬化食管静脉曲张破裂出血，放置三腔管时，为避免患者受伤，在护理中应该注意什么？该如何护理？,
