精神病学--精神分裂症

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1、精神分裂症,精神分裂症,一、定义 1、原因不明的疾病，具有思维、情感、 行为等多方面的障碍。 2、 通常意识清晰，智能尚好，伴有认知功能损害。 3、多见于青壮年，起病缓慢，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，有的病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,精神分裂症,二、流行病学人群发病率为1%。精神分裂症见于各种阶层，在各地不同地区有差异。 1、性别与患病率 2、年龄与患病率 3、社会经济、职业、家庭经济水平与患病率,精神分裂症,三、病因与发病机制 1、遗传因素 1）家系法：父母患病，子女发病率高达35-68，亲属中的患病率比一般人群高，血缘关系愈近，患病率愈高。 2）双生子法：同卵双生是异卵双生的4-

2、6倍。 3）精神分裂症的子女寄养到正常家庭，仍有较高的患病率。,精神分裂症 三、病因与发病机制,2、神经生化方面的异常 1）精神分裂症患者中枢多巴胺（DA）功能亢进。 2）精神分裂症患者中枢5-HT代谢障碍。 3）谷氨酸假说,精神分裂症 三、病因与发病机制,3、社会心理因素 1）社会因素：灾难性事件、战争、地震 2）家庭因素：精神分裂症患者的父母比正常父母有更多的精神异常倾向。精神分裂症患者的父母比正常父母表现出更多的保护和关心。,精神分裂症 三、病因与发病机制,4、病前性格内向、孤僻、敏感多疑分裂素质,精神分裂症疾病分期,发病前（期）：社会心理功能有明显缺陷前驱期：症状缓慢、隐匿出现，同时伴

3、有社会心理功能减退进展期：症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧失等稳定期：阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情感、认知损害症状仍存在、社会心理功能受损严重，且极易出现病情波动、加重。,精神分裂症 四、临床表现,（一）感知觉障碍 1、幻听：最多见，多为争论性、评论性、命令性，幻听来源有近有远。幻听.MPG 2、幻嗅：常常闻到难闻的气味。幻嗅.MPG,精神分裂症 四、临床表现,3、幻触：感到有小虫在爬，有人拿刀割他。 4、幻视：幻触，幻视.MPG 5、感知综合障碍：脸变歪，不对称，牛头马面，腿变长短，变粗变细等等。感知综合障碍.MPG,精神分裂症 四、临床表现,（二）思维障碍 1、妄想：是精神分裂

4、症最常见的症状之一。主要以被害妄想、关系妄想、物理影响妄想最常见，此外还有疑病、钟情、嫉妒、罪恶等。思维内容.MPG 思维内容2.MPG,精神分裂症 四、临床表现,2、被动体验患者感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动等受到外界的控制，有种被强加的感觉。,精神分裂症 四、临床表现,3、思维联想障碍思维散漫思维破裂，逻辑障碍，语词新作，象征性思维。思维联想.MPG 4、思维贫乏贫乏.MPG思维量和内容明显减少。,精神分裂症 四、临床表现,（三）、情感障碍：主要表现情感淡漠或迟钝或不协调。少数可出现情感倒错或抑郁、焦虑情绪。情感.MPG （四）意志行为障碍： （1）意志减退意志减退.MPG

5、（2）紧张综合征：紧张性兴奋和紧张性木僵。木僵.MPG,精神分裂症 四、临床表现,（五）自知力一般均缺损，绝大部分病人不认为自己有病，因此不愿接受治疗。,精神分裂症 五、临床分型,1、偏执型：最常见的类型发病较晚，以妄想为主，伴有幻觉，较少出现人格改变和衰退，发展较其他类型缓慢，若治疗彻底可获得较满意的缓解。,精神分裂症 五、临床分型,2、紧张型:紧张综合征大多起病于青年或中年,起病急,多呈发作性。（1）紧张性木僵：表现精神运动性抑制，少语少动，或长时间保持某一姿势不动，重者终日卧床，不食不动，缄默不语，对周围环境刺激（言语，冷热，疼痛等）,精神分裂症 五、临床分型,均不起反应，以致唾液留在口

6、中也不吐不咽，肌张力增高，蜡样屈曲，空气枕，有的出现主动违拗，或模仿语言，虽然抑制，但对周围的感知存在，病后能回忆。,精神分裂症 五、临床分型,（2）紧张性兴奋：以突然发生的运动性兴奋为特点。患者行为冲动，不可理解，言语内容单调刻板，如：病人突然起床砸东西，伤人毁物，无目的地在室内徘徊，不停地在原地踏步，动作古怪作态。,精神分裂症 五、临床分型,3、青春型（奔马型）青春期急性或亚急性起病，病情进展快。表现不协调的精神运动性兴奋：情感高 度不协调，思维破裂，行为怪异幼稚伴性色彩。进展迅速，预后欠佳，容易衰退。,精神分裂症 五、临床分型,4、单纯型青少年起病，缓慢发展，持续进行。早期表现类似神经衰

7、弱，日益加重的孤僻、被动、懒散、淡漠，最终精神衰退。治疗效果差，预后欠佳。,精神分裂症 五、临床分型,5、未定型（未分化型）符合精神分裂症的诊断标准，有幻觉、妄想，行为情感障碍等症状，但有不宜归入四型中，此时往往存在不止一个类型的精神症状，但又难以判断哪个为主要临床相。,精神分裂症 五、临床分型,另外还有衰退型、残留型、精神分裂症后抑郁、儿童精神分裂症、晚发性精神分裂症等。,国际常用的临床诊断标准ICD-10（国际疾病分类第10版）DSM-IV（美国：精神障碍诊断和统计手册第4版）国内通用的临床诊断标准CCMD-3（中国精神障碍分类与诊断标准）,精神分裂症的诊断标准,精神分裂症,CCMD-中精

8、神分裂症的诊断标准： （1）症状标准 （2）严重标准 （3）病程标准 （4）排除标准,症状标准,至少符合2项： 1，反复出现言语性幻听。 2，明显的思维松弛，破裂，言语不连贯，或思维贫乏。 3，思维被插入，撤走，被广播，思维中断，强制性思维。 4，被动，被控制，或被洞悉体验。 5，原发性妄想（妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。,症状标准,6，思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或语词新作。 7，情感倒错，或明显的情感淡漠。 8，紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为。 9，明显的意志减退或缺乏。,严重标准,自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交流。,病程标准,1，符合症状学标准和严重程度标准

9、至少持续1月，单纯性另有规定。 2，同时符合分裂症及情感性精神障碍症状标准，当情感症状减轻到不能满足诊断标准时，分裂症状需继续满足标准至少2周以上，方可诊断。,排除标准,排除器质性精神障碍，精神活性物质及非成瘾性物质所致精神障碍。,精神分裂症 七、病程和预后,（1）一半的患者在20-30岁起病，起病形式多样。 （2）病程持续性：不断发展，精神症状日益加重。间隙性发作：有缓解期，有的完全正常，有的有残留症状。,精神分裂症 七、病程和预后,（3）预后：与临床特点、治疗有关第一次发病 ：75治愈，20终生健康，60可达社会性缓解（具备一定的社会功能）。另外起病急、有诱因、无家族史、病前性格无缺陷、早

10、发现、及时治疗、家庭的监护好预后好。,精神分裂症的治疗,药物疗法：典型抗精神病药非典型抗精神病药 电休克治疗 其它辅助治疗（心理治疗、社会康复治疗等）,目前认为最适宜的长期治疗应该是联合治疗，包括药物治疗、心理治疗和社会康复治疗,抗精神病药物的药理学,典型抗精神病药物是D2多巴胺受体阻断剂。对肾上腺素能、组胺能和胆碱能受体的作用会引起副反应。非典型抗精神病药物通过对血清素能、多巴胺能、胆碱能和肾上腺素能受体的作用以平衡改善大脑多巴胺能、谷氨酸能和胆碱能功能而发挥作用。,中脑-边缘系 阳性症状阴性症状 中脑-皮层 心境症状 认知症状黑质-纹状体 EPS结节-漏斗 催乳素,D2 受体拮抗,J Cl

11、in Psych 1998(16) (monograph),c,多巴胺通路,下丘脑,典型抗精神病药的局限性 （主要拮抗D2受体）,不能改善认知功能 对核心阴性症状作用微小 不能有效缓解30%患者的阳性症状 锥体外系 症状和迟发性运动障碍 对抑郁和自杀的使用有限 依从性差 工作能力改善作用细微,非典型抗精神病药,定义：临床有效剂量的非典型抗精神病药引起的锥体外系症状包括迟发性运动障碍明显少于典型抗精神病药(神经阻滞剂)。,非典型抗精神病药物的分类,拮抗5-HT2/D2 抗精神病药物 利培酮 阿立哌唑 齐拉西酮多受体抗精神病药物(氯氮平 及其相关药物) 氯氮平 奥氮平 喹硫平From: Shen

12、WW, Annales of Clinical Psychiatry 1999; 11: 3: 145-157,非典型抗精神病药物,较少引起男性血清催乳素水平升高。比典型神经阻滞剂更能改善阴性症状。比典型神经阻滞剂更好改善认知功能。,非典型抗精神病药的区别,非典型抗精神病药之间存在临床上的明显差异，这比典型神经阻滞剂之间的差异显著得多。,精神分裂症的完整治疗,急性期治疗目标,有效地控制精神症状 快速控制激越，消除阳性症状 部分改善情感症状、阴性症状及认知症状减少危害（个人、家庭、社会）缩短住院时间（药物选择、药物用法、其它治疗）减少残余症状，为巩固与维持治疗打下基础,维持期治疗目标,预防疾病复

13、发或预防原已稳定的病情再度恶化进一步改善症状（阴性、情感、认知损害症状）提高药物治疗的依从性（如何选药？）恢复社会功能，尽早回归社会提高患者及家属应对社会或躯体应激的（社会适应）能力,抗精神病药物的维持治疗,精神症状消失三个月（慢性复发患者消失6个月）以上，自知力恢复完整，可以考虑减低药物剂量 减药宜缓慢，维持剂量通常为最小有效治疗剂量，继续治疗年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药） 给予患者及家属心理辅导，宣传疾病治疗和预防疾病复发的相关知识，提高治疗依从性及社会适应能力 对于依从性不好的患者可选用长效制剂,维持治疗的理由,维持治疗期自行停药 1年内，54的患者病情复发 2年内，75%的患者病情复发 而坚持维持治疗的患者仅有17%病情复发,精神分裂症复发的影响因素,疾病及治疗的相关因素 疾病的自然病程：病情波动，自身恶化 可能与多巴胺D2受体亲和力的变化有关 自知力恢复不完整，治疗依从性差（不愿就诊、自停药或不规则服药等）心理社会因素 缺乏社会支持 应激环境,抗精神病药物使用方法,口服逐渐递增剂量法（常规剂量滴定法）快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药） 肌肉和静脉注射 其他,