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1、手 术 及 操 作 前 谈 话,淮南东方医院集团凤凰院 钱志刚,“如履薄冰，如临深渊”这句话，至今令我记忆犹新。它是当前医疗环境的生动表述。医生是一个充满风险的职业，他们在应用医学手段与疾病的战斗中并不是战无不胜的将军，很多时候也难免失败。随着社会进步，市场经济的发展，人们文化素质的提高，自我保护及法律意识的增强，人们对医疗效果的要求不断提高。目前医患关系的紧张和对立，对临床医生的影响是非常大的，在我们心中会留下阴影。在医疗过程中，特别是手术，风险不断加大。为了减少医疗纠纷的发生，改善医患关系，更好让患者接受治疗，完善的术前谈话是一种有效手段。完善的术前及有创操作前谈话在使患者得到健康的同时，
2、也使医生得到了理解与尊重。,在大多数患者或其家属眼里，一听到手术签字就是在签生死状，我们相当一部分医疗人员认为它是一个护身符；当你拿出事先拟好的手术协议书时，上面大多是写着手术的风险、并发症，小到致残，大到致死，面面俱到，条文式的表述，大多让患方认为是医院负责的证据，但也有认为是医院推辞责任的方法。医患背道而驰的理解加深了双方的不信认，增加了治疗过程中的不和谐，良好的术前谈话可使医患关系变得更加和谐。,如何更好地进行手术前谈话，已成为每一个临床医生必须研究的课题。随着医学模式的改变，手术医生面临的不仅仅是生物医学的疾病 ,而是现代社会生物医学的患者。人具有社会性，客观上要求手术医生在术前谈话前
3、，不仅仅是与病体的简单接触，而是接触具有社会性人的群体。因此，要达到术前谈话的目的，不仅要掌握适当的方法，更重要的是还要掌握高超的谈话技巧和艺术，这和手术水平一样重要，也是一门科学问题。为此，一个优秀的手术医生，不仅要会做好手术，同时更应该重视术前谈话技巧和艺术。我浅谈一下我对术前谈话的体会。,手术前谈话的目的 手术前谈话意义 手术前谈话内容与方法 手术前谈话注意事项,为何手术前谈话,1. 在进行手术前，医生将和患者、家属进行术前谈话及完成手术签字，以最大限度的维护患者的知情权，并充分履行医生的告知义务；2.术前谈话是医生向患者交待手术方式以及术中、术后可能发生的并发症及意外。在理解与达成共识
4、的基础上，完成手术谈话与签字； 3.医生将尽力解答患者对手术的询问，减轻他们任何担忧和疑惑； 4.对于手术中需要使用的自费及特殊材料或器械，也将在术前谈话时，向患者告知其使用的必要性、大概费用和自费部分，让患者选择是否使用；5.充分解释术后恢复锻炼的方法以及术后恢复期的注意事项。,术前谈话的意义,术前谈话是医生在手术之前将患者的病情、将实施的医疗措施、医疗风险和预后情况等内容向患者及家属或相关人、单位负责人等客观地进行告知，并对被告知人的有关咨询问题予以解答，以便得到患者和家属的理解，对将要进行的手术治疗达成统一意见。术前谈话是与患者及家属取得良好沟通的一个重要途径，是预防医疗纠纷的重要步骤，
5、同时也是对患者知情权尊重的体现。,术前谈话八大内容,术前谈话内容一般包括: 1.患者疾病的诊断情况 2.手术治疗的必要性 3.手术的禁忌症不存在 4.手术方式选择依据 5.术中和术后可能出现的并发症及意外情况 6.拟采取的预防术中和术后并发症及意外情况的有效措施 7.手术治疗的预后 8.经费估计,手术前的谈话方法 （医者仁心的精神-精湛的技术-宽阔的视野）,要掌握好谈话的技巧和艺术，不能简单理解为光用嘴说，实际上我们在平时医疗过程中的一言一行患者都在观察着和感受着。我们认为要真正掌握术前谈话的技巧和艺术，首先要本着吴阶平院士名言 :“一切为了病人、为了一切病人、为了病人一切”；其次要全面掌握本
6、学科的知识和最新进展；同时还要了解不同患者及其家属的知识文化背景的差异。,手术前的谈话方法 （谈话前的准备工作）,为了把手术协议书中的内容让病人或其家属理解、接受，应作好谈话前的充分准备。详细掌握病情的发生、发展、变化、治疗过程及疗效，目前应该进行的治疗，各项检查结果、手术方式、手术进行的日期；病人治疗的预期效果；了解病人的经济情况，医疗费用的大体花费；患方参加谈话的人员的文化程度、心理承受能力、与患者之间的关系，以及他们对手术效果的期望值；完整的病历表述、影像分析、化验单，可能的一些医学幻灯。周到的准备，使我们能有的放矢，收发自如，既让病人知道我们准备的那样充分，又是那样关心他们，利于术前谈
7、话的进行。,手术前的谈话方法 （时间-地点-人物）,术前谈话首先必需提前通知患者及其主要可负法律责任的亲属或单位负责人，约定明确的谈话时间和地点。主持术前谈话的医生必须是非常熟悉患者病情的主管医生或手术医生，危重患者或重大、复杂手术需科室或院负责人参加。,手术前的谈话注意事项之一,医生必须克服和消除一些不良心理状况为训练手术而手术；常见于一些年青、欠成熟的医生，往往急于求成，对患者缺乏爱心，手术指征把握不严。预防措施是要坚持严格的三级查房制度。为了单纯提高经济效益，盲目扩大手术范围，勉强开展一些危重患者、复杂的手术。防范措施是加强医院等级制度和医院管理水平。个人英雄主义，忽视手术团队精神，突出
8、个人作用，忽视甚至贬低他人的作用。只有在一切以患者为中心的前提下，才能做到术前谈话时，不说大话、不说假话，否则就会自觉或不自觉地违背医生的职业道德。无良医生的一种索贿受贿新方法。医者仁心是医者最起码的素质。,术前谈话的注意事项之二,强调手术治疗的集体团队精神和作用 手术前经常会有患者及其家属问医生 :“某医生 ,是您给我做手术吗 ?我就相信和要求您给我做手术。”其实任何一个手术不是某个医生一人可完成的 ,一个成功的手术治疗凝聚着许多医生、护士的辛勤劳动和汗水。因此 ,术前谈话一定要向患者及其家属强调手术治疗的集体团队精神和作用 ,不要过分强调医生个人的作用 ,否则会造成患者的误解 ,也不利于科
9、室治疗集体的团结。,术前谈话的注意事项之三,赢得患者及其家属对医疗服务和医疗水平的信任，消除戒心患者及其家属在和医生约定术前谈话和签字时常常想通过这次谈话，充分了解患者入院以来医生对患者的病情是否诊断清楚，在这里手术治疗成功的把握性有多大，术后护理水平怎样 ？因此,在谈话时他们可能会问患者到底是什么病？病情发展到什么程度？以前你们遇到类似情况吗 ？做过类似手术吗 ？谈话时医生一定要采用通俗易懂的语言 ，真诚客观地讲述对该患者的主要诊断过程及诊断结果；需要手术检查的病例 ，应该讲述疾病对人体的危害 ，检查的目的和方案 。真实适当向他们介绍自己在诊断、治疗该疾病的过去经验。介绍参加手术组医生、护士
10、的能力和信心。让他们感受到手术前我们对患者的病情认真负责、判断准确、信心充足、准备充分。让他们认为你很诚恳，真心在为他们服务，以心换心，取得他们的信任。消除患方的戒心，增强医患的合作。让患者及其家属感受到我们医疗服务和技术的特色和水平 ，从而使他们相信手术成功的可能性大 ，接受手术建议。,术前谈话的注意事项之四,消除对手术风险的恐惧心理让患者及家属了解我们抵御风险的措施和能力,以及抵御风险能力的有限性。患者及其家属在手术前谈话、签字时有对手术的风险性非常恐惧。我们一定要反复强调手术的必要,必须为此付出风险。在谈论之前,可举出一些众所周知的事例,比如在大街上行走,有被汽车或被自行车撞伤的危险,有
11、被石头绊倒的危险,难道因此就不外出走路了? 即使呆在家里,还有地震的危险。手术并发症如同走路摔倒一样,并不可怕,但我们也不能忽视,作为医生是不希望出现的,作为患者更不希望发生。对每一种风险可以通过过去发生的概率和我们具备抵御风险的措施和能力来消除他们的恐惧心理,增强患者战胜疾病的信心。否则一些患者甚至被吓坏,放弃手术治疗的机会。手术前谈话虽然是常规手续,有些患方认为是医生吓唬患者,推卸责任。医生在谈话前要特别强调谈话、签字是尊重患者的知情同意权,患者有对手术治疗的选择权利。,术前谈话的注意事项之五,让患者感觉到他已接受到最佳时机、最科学合理的诊断和治疗手段患方对其疾病明确了诊断和手术必要后，还
12、会有能否不采取手术治疗，是否必须马上手术 ，采取哪一种手术方法好等想法。冠心病的治疗方法很多，什么情况下手术，采取什么手术方法 ，支架与搭桥手术哪个好 。心脏科医生术前应根据患者的病情及掌握的手术技术，拟定最佳手术时机和方法。在这过程中，医生一定要实事求是，避免根据自己的兴趣去诱导患者接受某种手术方法。至于选择哪一种手术方案就如同去旅游目的地一样,有很多条路都能到达，但终究有一条最捷径的路。明确表明我们选择的手术方式是那条最捷径的路。更有感情的方式是，对患者说假如你是我自己或是我的亲人，我也会作如此的选择。这样患者会感到你与他有心连心的交流，把他当亲人般关怀。医患交流感情达到共鸣,这时患者及其
13、家属的安全和信心感倍增，也就是说对拟定的手术方案更容易接受，对将要谈的手术可能出现的并发症也会表示理解和不担心。,术前谈话的注意事项之六,手术治疗的必要性、风险性 必须手术治疗的疾病，在考虑治疗方案时，还应考虑患者的年龄、全身状况、家庭和社会经济状况。如急性心肌梗死患者，从疾病本身来说，需要进行急诊PCI手术，但是，患者的年龄和全身状况不容许手术治疗，只能接受药物保守治疗，也就是说手术的风险性高于其必要性。对手术的必要性和风险性的关系问题许多患者及其家属不一定理解，甚至产生误解。重点要谈从目前医学现有的水平对有些手术风险的抵御能力是有限的,让他们对手术可能出现的一些并发症和意外情况有一种心理准
14、备和接受,希望得到患者的理解并同意手术。因此，术前谈话一定要帮助他们充分理解手术必要性和风险性的关系，以便合理决策诊治方案。,术前谈话的注意事项之七,综合和持续治疗的必要性 作为患者及其家属,总是希望一次手术能够一劳永逸,然而由于不同疾病的发展规律和生物学特点不同,决定了手术治疗不是万能的方法。例如PCI术只是冠心病治疗的一部分,术后需坚持长期应用抗血小板及他丁类药物,一方面费用昂贵,另一方面存在药物的毒副作用; 而且有支架内再狭窄的可能性。术前谈话时,应该让患者及其家属知道术后综合和持续治疗的必要性。表明手术治疗仅是该种疾病治疗的一部分,以便患者有更充分的心理准备,积极配合进一步治疗。,术前
15、谈话的注意事项之八,手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性 手术治疗的效果是患者最关心的问题。手术效果的好坏直接影响患者的预后。大多数外科疾病,手术治疗后疗效明显,立竿见影。因此,大多数患者及其家属,具有急于求成的心理,甚至一时看不到立竿见影的效果,埋怨手术白做了或不成功,引起不必要的医疗纠纷。有的医生术前可能过分夸大手术的作用,结果反而给患者造成极大的失望。由于不同疾病的特点、个体差异和病程进展的不同,对手术治疗的效果表现有迟后性和不可预测现象,如心力衰竭病人CRT治疗，术后心衰症状往往不可立即改善。因此,术前谈话时,对有些疾病的手术治疗效果的迟后表现性和不可预测性,一定要提前告诉患者及其家属
16、,使患者对预后有充分的认识和心理准备。医生对患者的预后评估决不可忽视。,术前谈话的注意事项之九,渐入主题，谈话逻辑性要强当我们面对患方时，开门见山地讲解手术协议上的文字，往往引起他们的反感，逆反心理油然而生；我们可先来一个过渡性对话，可询问参加人员与病人的关系，间接了解其社会背景、工作、学历等等，不要直接进入主题。保持持续性，减少我们思维被中断而漏掉谈话要点。根据不同的患方人员采用与之相适应的言语，注意他们的民族讳忌、文化程度、接受能力、心理承受力等。让患方尽量提出他们的各种疑问，我们要多倾听；详细解答患方的诉说，不只是病人的情况、风险等，更有因手术带来的痛苦的表述、压力的释放、心理上寻求安慰，多给他们一分钟的表述，换来的可能是更加对我们的信任。,术前谈话的注意事项之十,通俗易懂的方法让患方理解 当谈话进入抽象医学领域时，复杂、枯燥的医学术语、解剖关系等令患方如听天书，“巧打比喻”是一个很有效的方法。例如，患方提出“室上速能根治吗？”这是一个敏感的问题。我们可打这样一个比喻“把正常和异常传导通路比喻成两根电线，两根电线靠得很近，再高明的人也不敢保证在不损伤正常电线的基础上可以完整消融异常的电线”，患方会立刻体会到那种只可意会，不可再过多问下去的感觉，一个不易被接受的现实问题被这样一个比喻生动地解决了。,
