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1、2018年第一季度医疗安全（不良）事件分析讨论会2018年4月,主要内容,一、不良事件报告情况汇总及分析,二、不良事件报告处理存在问题及整改建议,三、典型不良事件讨论分析,概述： 第一季度全院共报告医疗安全（不良）事件（以下简称不良事件）63例，比去年第一季度82例减少19例，具体情况汇总分析如下：,1、不良事件等级报告数量统计分析,（一）不良事件报告情况汇总及分析,（1）第一季度不良事件等级报告数量统计如下,（2）与2017年第一季度对比见下图,从以上图表看出，一季度级不良事件仍是0报告，级不良事件较去年同期增加4例，级不良事件减少19例，级不良事件报减少7例。汇总第一季度门诊就诊76919
2、人次，比去年同期72892人次增加4027人次；住院患者出院9713人次，与去年同期9240人次增加413人次，由此分析在全院层面上，不良事件存在漏报的可能。级不良事件报告数量增加，一是说明我们医疗工作存在一定的缺陷，二是部分医务人员对不良事件主动报告意识增强，同时对发生的缺陷及存在的问题，有与相关主管部门共同努力解决的愿望。,2、不良事件类别报告数量统计分析如下 （1）第一季度不良事件类别报告数量统计如下,（2）与2017年第一季度对比见下图,从以上图表中看出，一季度报告的不良事件涵盖了11种类别，其中医疗、护理、职业暴露、医疗器械、后勤、输血、其他等类别相关不良事件均减少；根据门诊及住院病
3、人总数较去年同期均有增加，说明存在漏报可能；压疮、跌倒坠床、管路滑脱、信息均小幅度增加，且均是护理人员主动报告，一是说明护理人员主动报告意识增强，二说明这几种类型不良事件是影响护理服务质量安全的主要隐患，需要我们高度重视，积极落实整改。,3、各科室不良事件报告数量统计分析如下,（1）各科室第一季度不良事件报告数量统计如下,（2）2018年第一季度各科室报告数量与2017年第一季度对比见下图,从以上图表看出，上报不良事件的共有23个临床及医技科室，其中呼吸内科、血液肿瘤科、心血管内科、泌尿肛肠科、老年病科报告数量较去年同期增加幅度较大，说明科室及个人对不良事件报告管理意识增强，对发生的相关不良事
4、件高度重视及时讨论报告，积极整改。相关职能部门报告数量减少，存在零报告，需要引起高度重视。,（二）存在问题及原因分析,1、全院层面主动报告不良事件意识不强。不良事件发生率与工作量多少成正比是客观现实，一季度与去年同期工作量增加而报告数量减少，一定程度上可能存在漏报现象。原因：一是因工作繁忙，缺陷未引起严重后果，抱着多一事不如少一事的想法瞒报；二是职能部门督查不力，对工作质量检查考核中发现的问题只是记录缺陷，扣质量缺陷分，未及时督促进行不良事件报告；三是职能部门对收到的问题或发现的问题，仅满足于及时解决处理，以不影响工作为原则，主动报告不良事件意识较弱。,2、个别职能部门审核上报的不良事件时，提
5、出的要求及补充意见由于各方面原因限制，报告人员不能完成或造成困惑麻烦，影响了报告人的积极性。3、对上报的不良事件整改措施落实不到位，整改效果较差，奖罚力度不够等，不同程度影响了职工主动报告不良事件的积极性和主动性。,（三）整改措施,1、对一季度零报告的相关科室、部门提出批评，希望科室、部门负责人进行自查，是否存在漏报现象。 2、对级不良事件由质管办牵头组织相关科室及职能部门进行专项讨论，制定整改措施，并督促落实，追踪整改效果，达到持续改进。 3、质管办召开相关职能部门不良事件管理专项会议，讨论审核处理要求及原则，建立不良事件审核流程，并严格落实。 4、加大对不良事件漏报、瞒报的督查力度，落实奖
6、罚措施。,二、不良事件报告、处理存在问题及整改建议,（一）报告科室存在问题及整改建议 1、存在问题 （1）事件经过多数描述简单，个别事件描述复杂，重点不突出。 （2）事件类别判断不准确。 （3）原因分析简单不深刻、找不到问题的重点所在。 （4）整改措施针对性不强。 （5）个别等级判断不准确。 2、整改建议 （1）按相关要求对事件过程进行描述，重点突出，科室主任（护士长）把关后再提交。 （2）对照相关标准判断事件类别、等级。 （3）从工作实际出发，对照相关制度、标准流程查找原因并制定针对性强、切实可行的整改措施。,（二）职能部门存在问题及整改建议 1、存在问题 （1）处理时间不及时。 （2）处理
7、意见简单，从管理、安全、质控等层面无建设性意见及建议。 2、整改建议 （1）专人负责，每日浏览，及时发现处理。 （2）对报告的信息资料认真审核，必要时进行调查分析并从管理、安全、质控等层面提出建设性意见及建议。,（三）输血反应相关不良事件报告、处理存在问题及建议 1、存在问题 报告科室、输血科均无原因分析及整改措施。 2、整改建议 (1)、质管办负责组织输血科对全院进行输血反应相关不良事件报告要求专项培训。 （2）、根据事件发生情况，报告科室和输血科从本岗位职责本专业知识层面分别对事件发生进行原因分析并制定整改措施。,（四）药品不良反应相关不良事件报告、处理存在问题及建议 1、存在问题 （1）
8、科室填写不良反应事件过程描述及怀疑药品，药剂科多数未予通过，要求进一步补充信息，原科室补充信息不及时或不完整，一直无法结案。 （2）此类不良事件填报要求项目多、内容全，科室对药品相关知识掌握不全面，未及时补充资料，处理流程无法向下进行。 2、整改建议 (1)质管办负责组织药学部对全院进行药品反应相关不良事件报告要求专项培训。 （2）根据事件发生情况，报告科室和药学部从本岗位职责本专业知识层面分别对事件发生进行原因分析并制定整改措施。,（五）可疑医疗器械（卫材）不良事件报告、处理存在问题及建议1、存在问题 （1）报告科室填写报表项目不全。 （2）设备科及卫材科原因分析、整改措施简单，体现不出持续
9、改进。2、整改建议 （1）报告科室认真填写报告表，项目齐全。 （2）设备科及卫材科审核时对存在漏项的报告表退回，并要求补充完整。 （3）设备科及卫材科认真现场调查、取证，及时处理，并深刻分析原因，制定整改措施。,（六）其他要求 1、对输血、药品、设备、卫材相关不良事件，报告科室和主管部门从本专业知识和本岗位职责层面分别查找原因并制定整改措施。 2、反馈表中的“原因分析”、“整改措施”由原报告科室填写。主管部门的“原因分析”填写至“核查情况”栏内，“整改措施”填写至“处理意见”栏内。 3、在治疗、手术、检查过程中发生的不良事件牵扯到两个及以上科室需要进行讨论的，由职能部门负责组织讨论分析，分别填
10、写“反馈表”报告（纸质版）。 4、反馈表中“持续改进措施”栏改为“整改措施落实追踪检查”由职能部门负责填写。 5、行管职能部门工作相关不良事件报质管办。,北大医院2014年不良事件报告1876例,三、典型不良事件讨论,（一）第一例不良事件 1、事件名称：手术患者术中出现并发症病人家属不理解 2、报告科室：骨一科 3、事件等级：级 4、报告原始资料 5、报告科室发言 6、医务部发言 7、质管办意见 8、讨论总结,（二）第二例不良事件 1、事件名称：患者进行强化CT检查时造影剂外渗致皮肤受损 2、报告科室：心血管内科 3、事件等级：级 4、报告原始资料 5、报告科室发言（心血管内科、影像科） 6、医务部（护理部）发言 7、质管办意见 8、讨论总结,（三）第三例不良事件 1、事件名称：手术过程中发现注吸手柄头弯曲，导致手术无法顺利完成 2、报告科室：眼科 3、事件等级：级 4、报告原始资料 5、报告科室发言（眼科、 手术麻醉科、供应室） 6、护理部发言 7、质管办意见 8、讨论总结,（四）第四起不良事件 1、事件名称：住院患者私自外出发生低血糖昏迷跌倒事件 2、报告科室：内分泌科 3、事件等级：级 4、报告原始资料 5、报告科室发言 6、医务部/护理部发言 7、质管办意见 8、讨论总结,感谢聆听 敬请指正！,
