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1、,腹股沟疝无张力修补术,目录,相关解剖 疝的定义 疝的组成 斜疝与直疝的比较 病因与分类 手术方式 病人资料及术前准备 手术步骤及配合 术中注意事项 护理诊断及护理措施 疝气手术的发展趋势,腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部层次结构虽同，但远为薄弱 。,腹股沟区的解剖1,腹股沟区的解剖2,由浅及深分为7层：皮肤皮下组织、浅筋膜、深筋膜 、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。,腹股沟管的解剖1,为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一条肌和腱之间的裂隙，位于腹前外侧壁
2、的下部。腹股沟韧带内侧的上方，长约4.5cm。管的内口称腹股沟管深(腹)环位于腹股沟韧带中点上方1.5cm（约一横指处）。其内侧为腹壁下血管；管的外口即腹股沟管浅(皮下)环。,腹股沟管的解剖2,管有四个壁，前壁是腹外斜肌腱膜和腹内斜 肌；后壁是腹横筋膜和腹股沟镰；上壁为腹 内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟 韧带。,疝的定义,体内任何内脏、器官或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位,称为疝. 比如：切口疝、膈疝、食管裂孔疝、腹股沟疝等。其中，最常见的是腹部疝，腹部疝又以腹外疝多见.,腹外疝是指 由腹腔内某一器官或组织连同壁腹膜,经腹壁薄弱点或孔隙向体表
3、突出所形成. 通常将发生在腹股沟区的腹外疝,统称为腹股沟疝 .,腹部外疝,疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝。,腹股沟斜疝,疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝 。,什么是直疝三角？,腹股沟直疝,所谓直疝三角即（以左侧为例） 1腹壁下动脉 2腹股沟韧带 3腹直肌外缘所围成的三角形（海氏角）。 而由此三角膨出的疝叫直疝,疝的组成,疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。 疝环：也称疝门，是腹壁薄弱点或缺损所在。 疝囊:由壁腹膜经疝环向外突出的囊状结构.
4、由颈、体、底三部分组成。 疝内容物：小肠最多见，其次为大网膜 疝外被盖：疝囊以外的各层组织。,病因1,腹壁强度降低：引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有： 某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处； 腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点； 手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。,病因2,腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如前列腺增生、膀胱结石）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。
5、 先天性腹壁发育不良,腹股沟区生理性薄弱的因素,1、腹外斜肌在此初移行为腱膜； 2、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧带内侧半的上方； 3、男性有精索、女性有子宫圆韧带在此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙； 4、人在站立时腹股沟区所承受的腹内压力最大。,腹外疝的分类1,根据疝的可复程度和血供情况,腹外疝可分以下四类:易复性斜疝：易出易回可回纳肿块，除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状,腹外疝疝的分类2,难复性斜疝:易出不易回疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛 嵌顿性疝:出而不回，血运不完全受阻 不能回纳，多发生在强体力劳动或用力 排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然 增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送
6、不能使之回纳。,腹外疝疝的分类3,绞窄性疝:出而不回，血运完全受阻症状严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时有所缓解,手术方式1,目前疝气保守治疗的很少，多采用手术治疗。 手术方式可归纳为传统的疝修补术基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。2 无张力疝修补术,手术方式2,强调在无张力的情况下进行缝合修补。常用的 修补材料是合成纤维网。其最大优点是易于获得， 应用方便，不需要在病人身上另作切口(如利用自体 组织作疝修补)，节省了手术时间，术后手术部位疼 痛较轻。修补方法：即用合成纤维同片制成一个圆柱形花
7、瓣形的充填物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的 缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁而 替代传统的张力缝合。 3 经腹腔镜疝修补术,病人资料,患者张维成,男,69岁,外一科,42床,住院号1201711.系“反复左腹股沟区可复性包块2年”入院.体检:左腹股沟区焖及一约3*3*2cm大小包块,不进入阴囊,表面无红肿,质软,光滑无结节,用手可还纳入腹腔。 T36.2,P70次/分，R18次/分，BP132/75mm/Hg。于2012年2月2日9AM在我院行左腹股沟斜疝无张力修补术。,术前准备1,1、用物准备 常规用物： 阑尾包 +衣服、敷料包、消毒 缸、小纱布； 一次性用物：20号刀片、阑
8、尾针、1#4#7#线、 电刀、负极板、贴膜、敷帖、输液装置一套、 各型注射器、手套； 特殊用物：巴德疝环填充片（型号：0112780）、纱条。,术前准备2,2、体位：仰卧位 3、麻醉方式：连硬外麻醉 4、消毒，铺巾,手术步骤及配合,1、于髂前上棘至耻骨联合连线上2-3cm处切开皮肤、皮下组织及浅筋膜。 递有齿镊、刀片，干纱布拭血，电刀切开皮下组织， 皮肤拉钩 牵开术野,2、沿内环和外环的连线切开腹外斜肌腱膜，在腱膜深面进行分离。递血管钳提起腱膜,电刀切开,电凝止血 。,3、 分离提睾肌，游离精索，暴露疝囊。递刀片或血管钳分离,递湿纱条牵引精索.,4、切开疝囊将疝内容物回纳,递长镊提起疝囊， 递
9、组织剪剪开疝囊,5、 游离疝囊,递蚊式钳数把提夹疝囊四周切缘。 递盐水纱布包囊手指钝性分离,6、高位结扎疝囊颈 递中圆针4号线荷包缝合疝囊颈 递长镊，组织剪剪去多余疝囊。,7、修补内环和腹横筋膜，填充疝补片,（1）将圆锥形网塞底部与疝囊最低点缝合固定递长镊或血管钳放置网塞，中圆针4#线固定,（2）将网塞与内环口外周缝合，固定圆锥网塞,（3）于耻骨结节至内环上方的腹股沟管的后壁放置 平片递大/中圆针4#线,8、 缝合提睾肌及精索内筋膜 清点纱布、缝针等数目， 递中圆针4号线9、 重建腹股沟管,10、缝合腹外斜肌腱膜，重建外环 递中圆针4#丝线间断缝合11、缝合皮下组织、皮肤 递酒纱消毒,圆针1#
10、线缝皮下，三角针1#线缝皮，再次清点。,术中护理注意事项1,1.用物准备充分尤其是补片型号齐全及止血材料 备用，预防大出血 疝修复术中造成大出血的主要原因是缝合腹股沟韧带时，缝针过深，穿破血管。2.术中严格执行无菌技术操作，防止植入物感染。疝气手术为无菌手术；需合理安排手术间。,术中护理注意事项2,3.铺手术巾时阴囊需用一块球形方巾托起，扩大无菌区域，防止阴囊血肿； 4.根据医生需要选择合适的疝气补片，并检查包装及有效期，及时在收费单上登记。补片为植入材料，取拿时不要直接用手操作，并妥善放置，以防掉落污染。,术中护理注意事项3,5术中密切观察生命体征，做好输血输液的查对； 6术中做好电刀的安全
11、管理，负极板避开手术消毒区，正确粘贴；避免皮肤触碰金属物品; 7体位摆放合理，肢体处于功能位，病人安全舒适。老年、瘦弱患者,术中护理注意事项4,骶尾部放置啫喱垫； 8做好四次清点； 9安全护送病人回病房并做好交接。,护理诊断及措施,一、焦虑：与缺乏腹股沟斜疝的相关知识担心手术治疗效果有关。术前一日访视患者，介绍手术相关知识，做好心理护理，有针对性的帮助他们减轻焦虑。,二、疼痛、活动受限：与 术后麻醉效果渐失切口疼痛有关；活动受限与手术有关。,平卧3日，双腿微屈，以松弛腹股沟切口的张力， 必要时遵医嘱应用止痛药。同时向病人讲述术后早期避免重体力劳动的重要性，争取病人主动配合,三、有皮肤完整性受损
12、的危险 保持床单位平整，安全使用电刀,做好切口护理等。,四、术后并发症的预防及处理 1、切口皮下（或阴囊）血肿 多因术中止血不彻底所致。 术后可 将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。 2、切口感染 与术中无菌技术操作不严格 有关。如发现切口感染，除全身使用抗生素外，局部还需视情况考虑拆线引流。,3、睾丸鞘膜积液 常发生在疝囊下半段未切除的病人中，术中可将下半段疝囊口敞开，以减少发生积液的机会。如果发生，可小心穿刺抽液处理。,4、复发 疝的复发部分由于医生操作不当（疝囊颈部没有做到真正的高位结扎和内环口腹横筋膜缺损未修补，也有一部分是因为腹股沟管后壁缝合不牢所致。）此外，病人年龄较大、一般情况不
13、良、术后有并发症等，都是造成复发的因素。,疝气手术的发展趋势,无张力修补术虽有诸多优点，但随着现代医学科学的迅速发展，微创手术下的无张力修补术应运而生。无张力修补术须在腹股沟切开长达 6-7公分的切口，创伤较大，随着腹腔镜手术在普外科的广泛应用，微创下无张力修补术逐渐成为病人的首选之一。,其优点为：术后疼痛及不适减少;恢 复时间缩短，能较快恢复到正常活动;复发疝、双侧疝、难治性疝等比较容易修补;腹腔镜可同时诊断治疗腹腔内其他疾病;疝囊可作为最高位的结扎;腹壁切口小， 由三个0.5-1公分的小切口所取代，使用比无张力大得多的补片，将腹壁所有缺损一起修复。复发率进一步降低。 从内部修补缺损显然比从外部修补缺损更加优越。,该技术自诞生以来，迅速在全世界得到推广，随着微创手术的大量发展，技术水平的提高，其费用已大幅下 降，大量使用微创手术 以成为趋势。,Thankyou!,
