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1、1,中南大学湘雅医院 谭 德 明,病毒性疾病的抗病毒治疗,2, 可引起急性，慢性，潜伏性感染等各种 临床状态 病毒感染与肿瘤的发生密切相关,病毒感染性疾病常见,3,抗病毒药物治疗的目的,顿挫病情，促进疾病的康复 治疗慢性病毒感染，阻断病情的进一步发展， 减少严重并发症发生 预防和减少肿瘤的发病率,4, 主要抗病毒药物 常见病毒感染性疾病的抗病毒治疗,5,主要抗病毒药物的种类,化学合成药物：核苷类似物，非核苷类药物， 细胞因子： 干扰素，胸腺素，IL2，IL12 免疫诱导剂：乌体林斯，斯期康，Poly I：C 中药,6,主要抗病毒药物,核苷类抗病毒药: 阿昔络韦、万乃络韦、泛昔络韦、更昔络韦、
2、喷昔洛韦、西多福韦 单磷酸腺苷 拉米夫定、替比夫定 阿德福韦、替洛福韦 恩替卡韦（Entercavir）,7,主要抗病毒药物,非核苷类抗病毒药： 膦甲酸钠（可耐） 病毒唑 达非（Oseltamivir），Zanamivir 金刚烷胺(Amantadine)，甲基金刚烷胺(Rimantadine),8,2018/10/29,8,主要抗病毒药物,核苷类反转录酶抑制剂（nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI）： 主要制剂： 齐多夫定(zidovudine, AZT)*, 去羟肌苷(didanosine, ddI)*, 司他夫定(stavudi
3、ne, d4T)*, 拉米夫定(lamivudine, 3TC)* , 阿巴卡韦 (abacavir)* , 扎西他宾(zalcitabine, ddC), 替络福韦(tenofovir, TDF) , 恩曲他宾(emtricitabine, FTC) 复合制剂： 双太之Combivir (AZT and 3TC)， Trizivir (AZT + 3TC + abacavir)， Truvada (tenofovir/emtricitabine),标注星号的为常用药物和可用于儿童的药物,9,2018/10/29,9,主要抗病毒药物,非核苷类反转录酶抑制剂（non-nucleoside rev
4、erse transcriptase inhibitor, NRTI）： 奈韦拉平(Nevirapine)*， 依非韦伦(efavirenz)*， delavirdine 蛋白酶抑制剂（protease inhibitor， PI）： 主要制剂： 利托拉韦(ritonavir)* ，奈非那韦(nelfinavir)* ， 安普那韦(amprenavir)* ，因地那韦(indinavir) ， 沙奎那韦(saquinavir-HGC)，(saquinavir-SGC)， 阿扎那韦(atazanavir) ，fosamprenavir，tipranavir 复合制剂：Kaletra (lopin
5、avir and ritonavir)* 标注星号的为常用药物和可用于儿童的药物,10,主要抗病毒药物,融合抑制剂（fusion inhibitor, FIs）： enfuvirtide* CCR5antagonists: MVC integrasestrandtransferinhibitors(INSTIs): RAL,2018/10/29,10,标注星号的为常用药物和可用于儿童的药物,11,2018/10/29,11,主要抗病毒药物,细胞因子 干扰素2a； 2b； 1b； 复合干扰素（干复津） 聚乙二醇干扰素（PEG-IFN；长效干扰素） 干扰素 胸腺素，胸腺素1（迈普新，日达仙）；胸腺
6、5肽 IL2；IL12,12,主要抗病毒药物,免疫诱导剂 Poly I：C 乌体林斯，斯奇康， 左旋米唑、 猪苓多糖、香姑多糖、 苦参素 HBsAg/sAb免疫复合物、 治疗性疫苗,13, 主要抗病毒药物 常见病毒感染性疾病的抗病毒治疗,14,需要抗病毒药物治疗的常见病毒性疾病,急性病毒感染性疾病： 重症流行性感冒 疱疹病毒感染：单纯疱疹、带状疱疹、 免疫抑制个体的巨细胞病毒感染、散发性病毒性脑炎 乙脑、流行性出血热等 慢性病毒感染性疾病 慢性乙型病毒性肝炎 慢性丙型病毒性肝炎 艾滋病,15,急性病毒感染性疾病的抗病毒治疗,16,重症或重症高危人群流感的抗病毒治疗, 金刚烷胺(Amantadi
7、ne)和甲基金刚烷胺(Rimantadine)， 成人100mg/次，每日二次， 65岁老年人，100mg/日； 儿童，5mg/kg/日，最大剂量150mg/日，分二次服用； Zanamivir和达非， Zanamivir，10mg/次，每天二次。 达非，成人75mg/次，每日二次； 儿童，1523 kg，45mg/次 2340 kg，60 mg/次，每天给药二次； 40 kg, 剂量同成人。 疗程57日。危重病例可适当增加剂量和延长疗程,17,疱疹病毒感染的抗病毒治疗, 皮肤粘膜疱疹以及生殖器疱疹、水痘、带状疱疹： 全身用药：可选用阿昔洛韦，或万乃洛韦， 剂量分别为 1.2g日或1g/日，
8、疗程510日 局部用药：可使用Cidofovir软膏或其他类似 抗病毒药物的软膏外用 疱疹病毒性脑炎： 首选阿昔洛韦，1-2g/日，或15mg/kg.d，静脉滴注 在早期进行治疗效果较好，为了防止疱疹病毒性脑 炎的复发，抗病毒药物治疗应持续21天以上。,18,巨细胞病毒感染的抗病毒治疗,首选药物为更昔洛韦，其次为磷甲酸 用于治疗时，更昔洛韦用量为10mg/kg/日，静脉给药，连续使用21日 更昔络韦也可应用于器官移植病人的巨细胞病毒感染的预防，通常用更昔洛韦10mg/kg/日，连续用药2周，然后减量为5mg/kg/日，连续用药3个月,19,慢性乙型病毒感染性肝炎的 抗病毒治疗,20,慢乙肝抗病
9、毒治疗药物不断问世,1992,IFN 被批准 CHB 治疗1,1998,LAM2,REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8,*核准上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegy
10、lated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastroenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.,2002,2005,2007,20
11、08,PegIFN5,ADV3,ETV6,LdT9,TDF10,2004,2006,4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4,21,最大限度的长期抑制 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间,慢乙肝治疗总体目标,22,抗病毒治疗的一般适应证, HBeAg +, HBV DNA105 拷贝/mL （104 IU/mL） HBeAg-, HBV DNA 104 拷贝/mL （103 IU/mL） ALT 2ULN； 如用干扰素治疗，ALT应 10ULN， TB2ULN 如ALT 2 ULN，但肝组织学
12、显示Knodell HAI 4， 或炎症坏死G2， 或纤维化 S2 。,23,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗,对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。 对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如Knodell HAI 4，或G2，或S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。,24,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证,代偿期肝硬化 HBeAg+:BV DNA 104拷贝/ML （103 IU
13、/ML） HBeAg-: HBV DNA 103拷贝/ML （102 IU/ML） ALT正常或升高 失代偿期肝硬化 只要能检出HBV DNA 不论ALT或AST是否升高 建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。,25,抗HBV的药物,普通干扰素 IFN a2a IFN a2b IFN a1b PEG-IFN PEG-IFN a2a PEG-IFN a2b,核苷(酸)类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 替洛福韦,26,Fig. 1. Rates of HBe seroconversion, undetectable HBV DNA and normal ALT
14、 at one year of therapy with pegylated interferon alpha-2a (PEG-IFN), lamivudine (LAM), adefovir (ADV), entecavir (ETV), telbivudine (LdT) and tenofovir (TDF) in HBeAg- positive patients with CHB in randomized clinical trials. These trials used different HBV DNA assays and they were not head-to-head
15、 comparisons for all the drugs; thus, these numbers are onlyindicative and should be considered with caution.,27,Fig. 2. Rates of undetectable HBV DNA and normal ALT at one year of therapy with pegylated interferon alpha-2a (PEG-IFN), lamivudine (LAM),adefovir (ADV), entecavir (ETV), telbivudine (Ld
16、T) and tenofovir (TDF) in HBeAg-negative patients with CHB in randomized clinical trials. These trials used different HBV DNA assays and they were not head-to-head comparisons for all the drugs; thus, these numbers are only indicative and should be considered with caution.,28,Fig. 3. Cumulative inci
17、dence of HBV resistance to lamivudine (LAM), adefovir (ADV), entecavir (ETV), telbivudine (LdT) and tenofovir (TDF) in published pivotal trials in NUC-naive patients. For method of calculation, see ref. 29. These trials included different populations, used different exclusioncriteria and different follow-up endpoints.,
