多发伤的救治 规培讲课 第二版

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1、多发伤的救治讨论,急诊外科 张荣,创伤流行病学,严重的交通事故、意外损伤和自然灾害已成为人类伤残和死亡的主要原因之一 严重的创伤多涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂,初诊误、漏诊率达1215 多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。,创伤流行病学,战时创伤发生率为4.8%18%，最高可达70%以上。 平时创伤多由于交通伤、高处坠落、爆炸伤等造成。其中多发伤占65%。 各部创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部。Heberes报告的407例中，四肢伤占90%，头部伤为72%，胸部伤为53%，腹部伤为29%，骨盆骨折为26%，血管伤为10%。 国内解放

2、军总医院统计，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、四肢分别占54%，28%，24.6%，20%，30.8%和74.6%。,多发伤定义,多发伤：在同一致伤因素打击下人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤（至少有一处危及生命）-严重创伤 复合伤：指由两种以上不同致伤因素作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位、多脏器 多部位伤：指在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔,具备下列伤情两条以上者确定为多发伤,1头颅伤：颅骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。 2颈部：颈外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。 3胸部外伤：多发肋骨折、血气胸、

3、肺挫伤，纵隔、心脏、大血管和气管损伤，膈肌破裂。 4腹部损伤：腹内出血、内脏伤、腹膜后大血肿。 5. 泌尿生殖系统损伤：肾、膀胱、阴道尿道破裂。 复杂骨盆骨折伴有休克 脊椎骨折、脱位伴脊髓统损伤，或多发脊椎骨折。 上肢肩胛骨、长骨干骨折、上肢离断。 下肢长管状骨干骨折、下肢离断。 四肢广泛撕脱伤。,多发伤患者伤后三个死亡高峰,伤后数分钟至一小时内,第一高峰,约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救,伤后数小时,第二高峰,约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡,伤后数天到数周,第三高峰,约占伤亡人数

4、的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭,黄金时间,黄金一小时（Golden hour),第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley)引用，并提出了著名的“黄金一小时（Golden hour)”理念，他说“在生存与死亡之间存在一个黄金一小时”，如果你伤情严重，你只有不到60分钟的时间争取生存。虽然你可能不是在那段时间内死亡，可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在你体内的改变已经是不可恢复了。

5、 急诊室-手术室（DSA），时间一小时 急诊室停留时间每超过3分钟，死亡率增加1%,急诊医学科,多发伤的临床特点,一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊,多发伤的临床特点,一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊,多发伤的临床特点-伤情复杂严重，诊断困难,多发伤患者同时合并多个部位和脏器的损伤, 不同部位之间的损伤可以加重伤情,亦可相互掩盖造成假象。如伴有颅脑伤的伤员因意识障碍不能反映胸、腹部损伤的症状体征,颅内压增高又可掩盖失血性休克时血压、脉搏的

6、变化,呼吸的改变亦可与胸部损伤相混淆。 失血性休克时证实存在血胸但并不能排除腹内脏器损伤;胸、腹联合损伤时, 胸腔穿刺有血亦可能来自腹内实质脏器损伤,同样腹腔穿刺有血亦有可能来自胸腔经隔肌破口流人腹腔。 深而隐匿的闭合性损伤缺乏典型的临床表現,早期难以从检査中引出阳性体征.,多发伤的临床特点,一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊,多发伤的临床特点-病情变化快，休克发生率高,多发伤由于涉及多个部位损伤，出血量大 ，应激反应剧烈，伤情变化快。 伤员短期内可由于高位脊髓损伤、严重颅脑伤、心脏大血管损伤而引起即刻死亡。伤情变化

7、快 严重创伤性体克的发生率为50% 80% 。 早期休克的发生与失血、失液量成正比 ,但失血失液量的临床评估往往比实际血容量丢失要少,因为休克早期血压、脉搏、血红蛋白并不能真正反映失血量；现场和运输途中的外出血和体腔内积存的血量无法估计；休克微循环障碍，血管渗透性增加而漏入第三间隙的体液更难估计。多发伤合并休克往往难以纠正。 创伤性休克有时可与心源性休克（由胸部创伤、心脏压塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）并存，,多发伤的临床特点,一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊,多发伤的临床特点-严重低氧血症,多发伤早期低氧血症

8、发生率高，可达90%，尤其颅脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。 多发伤早期低氧血症根据临床特征可分为2型： 一是呼吸困难型，病人缺氧明显，呼吸极度困难，辅助呼吸肌收缩明显，此型呼吸困难是由于通气换气障碍引起； 二是隐蔽性，病人临床缺氧体征不明显，仅表现为烦躁不安，呼吸增快，但是无呼吸困难表现，此型缺氧是由于循环障碍引起的全身供氧不足，脑缺氧而引起，随着休克的救治，PaO2可上升。,多发伤的临床特点,一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊,多发伤的临床特点-并发症多，死亡率高,创伤有五大并

9、发症：休克、感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭、MODS 大量研究证实，创伤失血性休克增加了机体对感染的易感性。 重度休克后肠道微生态、机械屏障和通透性均有改变，从而使肠道细菌移位至血液中； 创伤后机体的免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道菌群移位，以及侵入性导管的使用，致使多发伤并发感染的发生率很高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。 多发伤的感染多为混合性感染。多发伤感染的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素，易继发耐药菌和真菌感染。,多发伤的临床特点-并发症多，死亡率高,多发伤初步复苏后，机体存在着高动力循环状态、高代谢状态以及炎性细胞因子和介质的失控性高释放，SIRS基础上易发展为M

10、ODS，如脏器功能不全未能得到及时纠正，则进一步发展为MOF，死亡率极高。 有统计表明 1个脏器功能衰竭死亡率为25% 2个脏器功能衰竭死亡率为50% 3个脏器功能衰竭死亡率为75% 4个脏器功能衰竭死亡率为100%,多发伤的临床特点,一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊,多发伤的临床特点-容易漏诊,由于多发伤的损伤部位多在2个以上，开放性与闭合性、明显外伤与隐蔽外伤并存，在同一个解剖部位又可发生多处伤，加之外伤病史不明，时间紧迫，临床医师经验受限，因此容易发生漏诊 急诊工作环境 群体伤 文献报道：漏诊率可达到11.2

11、%50%,多发伤的临床特点,一、伤情复杂严重，诊断困难 二、病情变化快，休克发生率高 三、严重低氧血症 四、并发症多，死亡率高 五、容易漏诊,问题讨论,一、如何避免漏诊 二、严重创伤出血患者的影像学评估 三、严重创伤致命性出血救治的外科策略 四、注重早期伤情评估 五、紧急气道管理 六、早期液体复苏 七、输血和创伤凝血病,问题讨论,一、如何避免漏诊 二、严重创伤出血患者的影像学评估 三、严重创伤致命性出血救治的外科策略 四、注重早期伤情评估 五、紧急气道管理 六、早期液体复苏 七、输血和创伤凝血病,问题讨论-如何避免漏诊,常见的漏诊原因 1、未能按多发伤救治程序进行重点检查 2、专科医生满足于本

12、科的诊治，而未能进一步进行系统检查 3、被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤 4、未能正确运用辅助检查 5、某些症状和体征早期变现不明显而未能引起重视,问题讨论-如何避免漏诊,常见的漏诊 四肢骨关节创伤并不危及生命，常被漏诊 脑挫伤、颅内小血肿早期小、表现不明显，易被漏诊，应短期复查CT 胸部伤多出现呼吸循环功能障碍，早期可被发现，但是胸腹联合上，交界处损伤易被忽视 腹部伤是最常见的漏诊、误诊部位，即使在剖腹探查中，术者满足于一、二处损伤的发现，而导致腹膜后脏器如：胰腺、十二指肠、升降结肠的漏诊 多发伤如漏诊胸、腹、腹膜后的出血，往往会失去抢救的机会,问题讨

13、论-如何避免漏诊,我们该怎么做？ 1、重视创伤患者 2、牢记-首诊负责制 3、全局观-首先要迅速了解有无致命性损伤，如：气道是否畅通、有无活动性的外出血、休克、张力性气胸等 4、系统的体格检查 CRASH PLAN,CRASH PLAN-避免重大漏诊,C=Cardiac心脏 R=Respiration呼吸 A=Abdomen腹部 S=Spinal（Cord)脊髓 H=Head头颅 P=Pelvis 骨盆 L=Limb四肢 A=Arteries动脉 N=Nerves 神经,问题讨论,一、如何避免漏诊 二、严重创伤出血患者的影像学评估策略 三、严重创伤致命性出血救治的外科策略 四、注重早期伤情评估

14、 五、紧急气道管理 六、早期液体复苏 七、输血和创伤凝血病,问题讨论-严重创伤出血患者的影像学评估策略,对于可疑躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学评估腹部创伤超声重点评估方案（）或以发现胸腹腔的游离液体。对于血流动力学稳定但怀疑有躯干部出血或在致伤机制上有高危因素的患者，推荐选择 检查以进一步评估病情。,创伤腹部超声重点评估 (focused abdominal sonography for trauma, FAST),在急诊科可常规应用，或由外科医师操作 通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度 腹部

15、钝性伤FAST评估基本代替DPL 除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊断性腹腔穿刺 FAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT 扫描以确定损伤的严重度,同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查 放射科是危险之地！ 接到通知后做好准备、医师到场 必要时与放射科沟通，避免在放射科等待 检查方法 检查范围 进出放射科的时间应控制在18 min内 主动报告结果,采用平扫增强大范围扫描疑血管损伤原则应行血管重建保护受伤的脊柱、肢体和骨盆,刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔火器伤包括范围更广高能量钝性伤应从头

16、到骨盆疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体,放射影像科-CT检查,问题讨论,一、如何避免漏诊 二、严重创伤出血患者的影像学评估 三、严重创伤致命性出血救治的外科策略 四、注重早期伤情评估 五、紧急气道管理 六、早期液体复苏 七、输血和创伤凝血病,问题讨论-严重创伤致命性出血救治的外科策略,对于需要紧急手术止血的患者，应尽可能缩短其受伤至手术的时间间隔。 对于四肢开放性损伤，推荐在手术止血之前应用止血带以控制致命性的大出血。 对于有出血性休克的骨盆环分离的患者，应立即采取闭合和稳定骨盆环的措施。 对于已经采取稳定骨盆环的措施而血流动力学持续不稳定的患者，应尽早进行腹膜外填塞、血管造影栓塞和（或）外科手术止血。推荐采取填塞、直接外科止血和局部止血等措施以尽早控制腹腔内出血。,问题讨论,一、如何避免漏诊 二、严重创伤出血患者的影像学评估策略 三、严重创伤致命性出血救治的外科策略 四、注重早期伤情评估 五、紧急气道管理 六、早期液体复苏 七、输血和创伤凝血病,