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1、第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第八节 慢性肾衰竭 （chronic renal failure，CRF）,定义,慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure, CRF） 在各种慢性肾实质疾病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭临床综合征 肾功能减退 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱平衡失调 全身各系统症状,肾功能分期,分 期 GFR(ml/min) SCr(umol/L) BUN(mmol/L) 临 床 特 点肾功能不全 50 - 80 140178 9 乏力、食欲减退、夜尿多、 （失代偿期） 不同程度的贫血。 肾衰竭期 10 - 25 445 20 明显的尿毒症症状。出现严重
2、贫血、血磷升高、血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等。 肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系 （尿毒症期） 统症状，甚至昏迷。,我国原通用慢性肾功能不全分期与 目前K/DOQI慢性肾脏疾病分期比较,我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI 对慢性肾脏病(CKD)的分期GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73m2) 分 期 描 述90 正常50 80 代偿期 60 89 肾功能轻度下降25 50 失代偿期 30 59 肾功能中度下降10 25 肾衰竭期 15 29 肾功能重度下降 10 尿毒症期 15 肾衰竭期或透析,慢性肾脏疾病的分期与治疗计划,分期 分期描述
3、GFR 治疗计划(ml/min/1.73m2)1 肾损伤，GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗治疗合并症延缓疾病进展减少CVD危险因素2 肾损伤，GFR轻度 60 89 估计疾病是否会进展和进展速度 3 GFR中度 30 59 评价和治疗并发症4 GFR严重 15 29 准备肾脏替代治疗5 肾衰竭 15 肾脏替代治疗,病因,各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退 最终均可引起慢性肾功能衰竭原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 梗阻性肾病 慢性间质性肾炎 肾血管疾病 先天性和遗传性肾脏疾病,Incident & Prevalent counts, by primary diagnosis, F
4、igure (2.9, 2.17),Incident and Point prevalent ESRD patients; Medical Evidence form data;,USRDS2003,ESRD新透析病人和全年透析病人 主要原发病因(1999-2003年),慢性肾衰竭发病机制,主要学说 慢性肾衰竭进行性恶化的机制(1)健存肾单位学说；(2)矫枉失衡学说；(3)肾小球高压力、高灌注和高滤过学说；(4)肾小管高代谢学说； (5)其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。,慢性肾衰竭发病机制,（1）水电解质、酸碱平衡失调；（2）尿毒症毒素；（3）肾的内分
5、泌功能障碍。,尿毒症各种症状的发病机制,临床表现,1.水、电解质和酸碱平衡失调 2.各系统症状(1)心血管系统和肺症状：1)高血压和左心室肥大 2)心力衰竭 3)心包炎 4)动脉粥样硬化5)呼吸系统症状,临床表现,（2）血液系统表现：1)贫血 2)出血倾向 3)白细胞异常,临床表现,(3)神经、肌肉系统表现：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。,临床表现,(4)胃肠道表现： 食欲不振是常见的最早期表现 上消化道出血在尿毒症病人也很常见 消化性溃疡发生率较正常人
6、为高,(5)皮肤症状：常见皮肤瘙痒 (6)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病)(7)内分泌失调(8)易于并发感染(9)代谢失调及其他,临床表现,实验室及其他检查,1.血常规 2.尿液检查3.肾功能检查4.B超或X线平片,诊断要点,内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B超等示双肾缩小，即可初步诊断为慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。,何谓慢性肾衰竭一体化治疗?,指对慢性肾功能衰竭者的综合治疗 寻找一切可逆因素并加以逆转 保存残余肾功能，延缓慢性肾功能不全的进程 肾衰竭期指导选择适当的肾脏替代疗法，提高患者整体生存质量,非透析治疗血液透析透析疗法 肾脏替代治疗 腹膜透析肾脏移植,慢性肾功能不全的治疗,治疗基
7、础疾病和肾衰恶化的因素一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发展为尿毒症。二、消除诱发因素：控制感染纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱解除尿路梗阻治疗心力衰竭外伤、手术三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等,CRF的非透析治疗 延缓肾衰病程发展,LPD： 减轻高滤过、高代谢 LPD （植物蛋白，植物雌激素的作用） LPD -酮酸（- KA）EAA 纠正酸中毒：减轻高代谢 控制高血压：减轻高滤过、高代谢 ACEI和ARB：减轻高滤过、高代谢 ACEI ARB 纠正贫血：纠正肾组织缺氧 其它,延缓慢性肾衰的发展一、饮食治疗二、必须氨基酸的应用三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,一、饮
8、食治疗 1、低蛋白饮食 低蛋白饮食的作用： 尿素氮下降，减轻尿毒症症状 减少无机酸离子摄入，降低酸中毒 降低血磷,如何提供低蛋白饮食？ 蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白 足够的热卡：大于30kcal/kg/d。 治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。 优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。 含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。 为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。 为保证足够的热卡，可增加食糖
9、、植物油等的摄入。,2、高热量摄入大于30kcal/kg/d。3、低磷饮食每日磷的摄入600mg食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素（Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含上述有关物质的制剂及时进行补充。,二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸混合制剂目的 维持较好的营养状态 利用一部分尿素，降低血尿素氮水平 减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生作用-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成 相应的必须氨基酸处方 开同（肾灵）片，4-8片，每天三次,三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作
10、用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。ACEI对肾小球血流动力学作用： 扩张出球小动脉作用强于如球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。ACEI非血流动力学作用： 抑制细胞因子 减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积,ACEI，AT1A， LPD 延缓CRF病程进展的作用,Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration,入球小动脉,AII，NPD,ACEI，AT1A， LPD,入球小动脉,出球小动脉,入球小动脉,出球小动脉,慢性肾功能不全并发症的治疗,一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 1、钠、水平衡 无水肿者：低盐 水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片 1.0, tid CO2CP28.8mmol/L(80mg/dl)。 2、SCr707.2umol/L(8mg/dl)。 3、高钾血症。 4、严重代谢性酸中毒。 5、水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心衰等）。 6、并发严重贫血（Hct15%)、心包炎、高血压、消化道出血、神经精神病变。,
