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1、急性腹部损伤护理查房,概述,发病率：平时0.5%2%；战时2%8% 多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达1020%。 绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。 趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。,汇报病历,20床，*，男，40岁，因外伤导致腹部疼痛不适2小时来院就诊，门诊以脾破裂，消化道穿孔于2014.08.02.10:30收入院，查体：患者神志清，T36.5摄氏度，P90次/分，R22次/分，BP130/80mmHg,腹肌紧张，压痛、反跳痛，完善相关检查，定于10:30在全麻下行剖腹探查术，术中诊断为脾破裂、十二指肠穿孔，行脾切除术、十二指
2、肠修补术，于15:00返回病房，持续胃肠减压通畅，引出淡黄色液，腹腔引流管引流通畅，引出淡红色液，持续导尿通畅，引出淡黄色尿液，敷料干燥，腹带包扎整齐，给予抗炎、补液、止血等对症支持药物治疗，现患者已拆线出院。,分 类,一、按伤型分： （一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上） 2、非穿透性伤 （二）闭合性伤：平时多见，严重在于“内脏损伤” 易忽视！ 二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤 。,病因病理,临床表现,一、全身情况 无内脏损伤：全身情况变化不大，无发
3、热及休克征象，短期内症状逐渐缓解。 内脏损伤：恶心、呕吐、腹胀、呕血、便血或血尿； 实质性器官破裂：出血性休克征象； 空腔脏器破裂：早期强烈的化学性腹膜刺激和剧烈腹痛，可因大量炎性渗血而出现低血容量性休克，晚期由于细菌感染可继发感染性休克。,临床表现,二、局部症状与体征 腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛的部位、性质和范围，与受伤的部位、致伤作用力的大小和伤情的严重程度有关。 一般来说，腹痛最早出现，最明显的部位常是受伤脏器的所在位置。 空腔脏器破裂可引起明显的腹膜炎体征， 实质性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不剧烈。,诊断与鉴别诊断,有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤： 早期出现休克征象者，
4、特别是出血性休克； 持续性甚至进行性加重的腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者； 有明显腹膜刺激征者； 有气腹表现者； 腹部出现移动性浊音者； 有便血、呕血者； 直肠指诊前壁有压痛或波动感，或指套染血者； 腹穿、B超、X线、CT等检查有明显阳性证据者。,治疗,（一）紧急治疗 1.对威胁生命的合并伤，应优先给予治疗。 2.清除呼吸道受压异物与阻塞，以保持呼吸道通畅。 3.建立静脉通道，快速输入平衡液或者低分子右旋糖酐，同时作好输血准备。 4.留置胃管及导尿管。 5.根据患者全身状况进行必要的辅助检查。,治疗,（二）休克病人的治疗 对出血性休克患者，经积极抗休克治疗后病情不见好转，应考虑腹腔内有进
5、行性大出血，在抗休克的同时迅速剖腹探查止血。 空腔脏器破裂者休克发生较晚，多数属失液性休克，故应在纠正休克的前提下进行手术。,治疗,（三）非手术治疗 1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行 非手术 治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。 （2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命 体征稳定或仅轻度变化。 2. 观察要点：密切观察呼吸、脉率和血压，注意腹部体征及化验检查结果，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。 注意事项 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。 禁动：不随意搬动
6、病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,治疗,3.治疗措施： 输血补液，防治休克；严重者，边抗休克， 边手术 应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 应行胃肠减压 开放性创伤或大肠伤，注射TAT 诊断不明确者，边急救，边进一步检查 营养支持,手术治疗,适应征： 已确定腹腔内脏器破裂者 对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤 在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术,剖腹探查指征：,（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者； （2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； （3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或
7、体温及白细胞计数上升者； （4）膈下有游离气体； （5）红细胞计数进行性下降； （6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者； （7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者； （8）胃肠出血不易控制者 ；,救治顺序和原则：,首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）实质脏器损伤空腔脏器损伤； 对实质脏器损伤、失血性休克应在抗休克的同时进行手术； 在感染、空腔脏器的损伤应最好在休克纠正以后再进行手术。,术前护理,1.绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。 2.生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏 、
8、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。 3.休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液不能回流入心脏,抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应建立在双上肢。 。,术前护理,4.腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变,是否出
9、现肝浊音界缩小或消失,有无移动性浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。 5.严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为重要。 6.积极做好术前准备,术前准备：,建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管 监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值 合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全,术后护理,1.生命体征的观察及护理,注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化,对休克病人取头低位,测量血压每30分钟1次 2.注意补液的速度
10、及补液量。记录液体出人量,术后3天内体温在38.5左右是术后正常表现,如果体温滞留在39左右,病人出现表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循环功能障碍,尿少、血压低等中毒性休克表现,是腹外伤继发感染引起,病情凶险,死亡率高,主要见于结肠炎破裂术后。对此,护理人员应吸取教训,早发现,早诊断,及时采取有效措施,挽救病人生命。 2胃管、引流管的观察及护理,观察胃液的颜色及量的变化,预防损伤脏器的再破裂出现,胃管要持续负压,管道通畅,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黄色或草绿色,如有咖啡色或新鲜血液流出,应及时通知医师处理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超过300ml,随着病程进展,引流液色
11、泽变浅,数量变少,2-3天拔管,引流液颜色、数量异常,可能是损伤脏器再破裂,再出血或腹内感染,需及时处理。,术后护理,3.饮食的护理, 对非肠道的脏器损伤,术后胃肠道功能恢复,肛门排气后,即可进易消化流质,由少到多,并且密切观察病人有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛,并逐渐过度到普通饮食,对肠道损伤病人,持续胃肠减压2-3天,最长不超过5天,给予少量饮水,无不适后,再给予流质,由少到多,逐渐过度到普通饮食。 4.切口的观察及护理,观察切口有无敷料湿透,红肿、渗出及分泌物, 如需要及时更换敷料,并进行分泌物培养及药敏试验,及时调整抗生素,预防切口感染。,潜在并发症：出 血,1、原因：术中止血不完善、创面
12、渗血未彻底控制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。 2、处理：出血量根据伤口敷料渗血多少、引流管内引出血液量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量新鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可,护理问题,营养失调：低于机体需要量 与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关 疼痛 与伤口疼痛、肋骨骨折有关 活动无耐力 与手术创伤有关 清理呼吸道低效 与切口疼痛有关 潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓 焦虑 与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关,营养失调：低于机体需要量,护理措施： 1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。 2.待患者
13、肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。,疼痛：与手术创伤有关,护理措施： 1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。 2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。 3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。 4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。,活动无耐力：与手术创伤有关,护理措施： 1. 加强生活护理 2.给予营养支持 3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动
14、。,部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。,护理措施： 评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。 每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻身1次。 各种操作轻柔，有便意时提供便器。 翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。,清理呼吸道低效：与切口疼痛有关,护理措施： 1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。 2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。 3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。 4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。,潜在并发症：出 血,1、原因：术中止血不完善、创面渗血未彻底控制、术后结扎线松脱、原痉挛的小血管舒张、凝血机制障碍等。 2、处理：
15、出血量根据伤口敷料渗血多少、引流管内引出血液量及全身情况分析：少量出血：仅伤口敷料或引流管内有少量新鲜血，全身无失血性休克，经更换敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可 1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。 2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。,潜在并发症：感染,护理措施： 1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。 2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防
16、阻塞。 3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。 4.遵医嘱使用抗生素。 5.做好基础护理，加强营养支持。,潜在并发症：血栓,护理要点： 1.术后早期活动四肢关节。 2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。 3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。 4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。,焦虑,护理措施： 1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。 2. 帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。,出院指导,心理指导:病人常出现焦虑，抑郁等负面情绪，从而影响疾病康复或治疗效果，应指导病人学会自我调整。 生活指导：休息 病人应注意休息避免劳累，稍好转后循序渐进的适量活动，以散步为主。 饮食 ：均衡饮食，合理营养。吃高蛋白、高热量、高纤维素、易消化食物。可适当能增加免疫力食物如蘑菇、肝脏、大蒜、番茄、胡萝卜、木瓜、茶等。忌烟酒。 预防和控制感染：病人长期住院免疫力低下已发生各种感染，故应重视预防感染，避免受凉、感冒、注意个人卫生。 自我病情监测与随访指导,
