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1、复旦大学附属华山医院抗生素研究所 汪 复,如何合理应用抗菌药物,(一)抗菌药物临床应用的基本原则 (二)抗菌药物敏感试验 (三)抗菌药物的预防性应用 (四)抗菌药物的联合治疗 (五)抗菌药的投药法 (六)不同生理情况抗菌药物的应用 (七)不同病理情况抗菌药物的应用,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科,其中细菌性感染最常见,抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种200余种,抗菌药过多使用及滥用普遍 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的2157 2001年全国178家医院统计,住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97),联合用抗
2、菌药者占41 国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达95,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等 另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应,其中40系滥用造成 我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋,其中95以上由于应用氨基糖苷类药 1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿,尽早确立感染性疾病的病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按
3、照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者,(一)抗菌药物的临床应用基本原则,药敏试验的临床意义,高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上,用常规剂量通常有效 中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC,需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度,通常治疗无效,(三)抗菌药物的预防应用,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入,往往徒劳无功 在一段时间内预防感染可能有效;如长期用药预防常不能达到目的 原发疾病可以恢复(或纠正)者
4、,预防用药可能有效;如原发病症不能治愈或纠正,或用于免疫缺陷病人,预防用药应尽可能少用或不用;可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验,并及早给予经验治疗,内科(儿科)预防用药可能有效者,流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿);器官移植受者预防乙肝 拉米夫定 接触含HIV血或体液(接触尿液不需) 风湿热复发风心儿童,风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人 流脑流行时集体机构(部队,托儿所,学校)中密切接触者及家庭儿童 结核病与开放结核患者密切接触儿童,结素试验新近阳转者,新生儿预防淋菌或衣原体眼炎 流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿,或与患者有密切接触者 卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3,骨髓及某
5、些肝移植患者 霍乱密切接触者 百日咳7岁以下密切接触者 新生儿可能感染B组溶血链球菌者,内科(儿科)预防用药可能有效者,实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽 菌尿症妊娠期,老年,婴幼儿(5岁) 肝硬化腹水预防腹膜炎 脑脊液鼻溢或耳溢患者,易致复发性肺脑 复发性急性中耳炎 疟疾进入疫区者,内科(儿科)预防用药可能有效者,抗菌药物联合应用的结果,抗菌药物协同的机制,两药的作用机制相同如SMZ-TMP 两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素B与氟胞嘧啶 内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸,舒巴坦,三唑巴坦) 抑制不同的耐药菌群如抗结核药,联合用药的条件,抗菌谱应尽可能广,
6、这对病原未查明的严重感染尤为重要 联合应用的两药中,至少一种对病原菌具良好活性,另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者 病原菌对两者无交叉耐药性,联合药敏呈协同或累加 两药具相似的药代动力学特性,联合用药的适应证,病原未查明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 需较长期用药细菌可能产生耐药者 联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少 其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药,以更好的控制感染,可能有效的抗菌药物联合应用(1),可能有效的抗菌药物联合应用(2),不合理联合用药的后果,使耐药菌株增多 使疗效减低 不良反应增多(毒性反应,过敏反应) 二重感染发生
7、的机会增多 浪费药物,增加医药费用 给人以虚假的安全感,贻误正确治疗,(五)抗菌药物的投药法,1、给药途径-抗菌药物全身应用有口服,肌注或静脉给药 口服-适用于轻中度感染患者,应采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶 、阿莫西林、罗红霉素、复方SMZ/TMP、左氧氟沙星等 肌注-处理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注给药。但某些药物局部刺激性较强,需与局麻剂同用,并局部可有硬结形成影响吸收。四环素盐酸盐、红霉素乳糖酸盐、万古霉素、两性B等不宜肌注 静脉推注或滴注-严重感染宜静脉给
8、药,2、给药间隔时间 氨基糖苷类,氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药,给药间隔时间可较长,每日给药次数可较少,(1-2次)。内酰胺类、大环内酯类等时间依赖性抗菌药给药间隔时间较短,需一日多次给药。,(五)抗菌药物的投药法,3、疗程 治疗急性感染通常宜用至体温正常、症状消退后3-4天 感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长,宜用杀菌剂 伤寒在热退后至少继续用药7-10天 布鲁菌病的疗程需6周以上,有的患者需用多个疗程 溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天,以防止或减少风湿热发生,(五)抗菌药物的投药法,流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周,李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周 肺炎球
9、菌肺炎 热退后3-5天;革兰阴性杆菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周 单纯膀胱炎3-5日,急性肾盂肾炎2周,反复发作上尿路感染可延长至6周 急性前列腺炎10天,慢性1-3个月,(五)抗菌药物的投药法,抗菌药物的局部应用原则,选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者 选用刺激性小的药物,以免损伤局部组织 不易引起过敏反应 尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等,避免用主要供全身应用的药物 用于大面积烧伤或创伤时,注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能,1、老年感染患者抗菌药物应用原则,避免采用肾毒性药物氨基糖苷类,万古, 必须采用时按肾功能
10、调整给药方案 剂量宜适当减少,或用最小有效量 宜选用杀菌剂,2、抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用,必须采用时应进行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类 不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案(1个月内),3、妊娠期患者用药 FDA妊娠期用药分类,A类:在孕妇中进行的研究无危险性;B类:动物实验无危险性,但人类研究无足够资料,或动物中有毒性,人类研究无危险性;C类:动物实验有毒性,人类研究资料少,但药物的应用可能利大于弊;D类:已证实对人类的危险性,但药物的应用获益可能
11、大;X类:人类中可致胎儿异常,危险性大于受益。,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),1、肝功能减退时抗菌药物的应用,(1)主要经肝脏清除,肝功能减退时清除减少,但并无明显毒性反应发生。 处理:慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林 (2)主要经肝或相当量经肝清除;肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。 处理:避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等,(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高,如同时有肾功能减退,血浓度增高更明显。 处理:严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头
12、孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) (4)主要经肾排泄 处理:不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏,1、肝功能减退时抗菌药物的应用,2、肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度 抗菌药物肾毒性的大小 药物的药代动力学特点 药物经血透或腹透清除的程度,肾功能损害的程度,肾功能减退时抗菌药物的选用,1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药,并减量应用。 剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。 3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整,有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用) 4. 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量 根据内生肌酐清除率调整剂量 根据血药浓度监测结果调整,也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率 (140年龄)标准体重(kg) - =内生肌酐清除率(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) 72 内生肌酐清除率(男) 0.85内生肌酐清除率,抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度(ug/ml),