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1、老年期痴呆行为和心理症状的临床研究,痴呆的定义,痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，为获得性、持续性智能损害，并语言、记忆、视空间技能、情感或人格、和认知（理解、概括、计算、判断等）功能损害。意识是清晰的。偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状，本综合征见于阿尔采末氏病、脑血管病以及原发性或继发的伤害大脑的疾病。,流行病学,我国北方地区65岁以上居民痴呆患病率为6.9，其中老年性痴呆为4.2，血管性痴呆为1.9。 我国南方地区65岁以上居民痴呆患病率为3.9，其中老年性痴呆为2.8，血管性痴呆为0.9。 估计我国现有痴呆的老年患者超过400万，其中老年性痴呆约占
2、13。 2000年我国60岁以上的人口达1.32亿，占人口总数的10；到2020年将达到2.3亿，占人口总数的20以上。 据预测到2030年，全球患老年痴呆的人数将达到6000万，仅我国就将有1200万。,痴呆的常见病因（一),变性病： 阿尔茨海默病 路易氏体痴呆 帕金森病性痴呆 额颞叶痴呆 亨廷顿氏病性痴呆 多发性硬化性痴呆 肝豆状核变性,痴呆的常见病因（二）,血管性：多发梗塞性痴呆皮质下白质脑病脑淀粉样变性脑血管病蛛网膜下腔出血慢性硬膜下血肿,痴呆的常见病因（三）,神经系统意外损伤：拳击家痴呆闭合或开放脑外伤后脑缺氧性痴呆,痴呆的常见病因（四）,感染： 多发性硬化性痴呆 人类免疫缺陷病毒病
3、（HIV）性痴呆 克-雅氏病性痴呆 单疱脑炎性痴呆 细菌或霉菌性脑膜炎/脑炎后痴呆 神经梅毒性痴呆 进行性多灶性白质脑病,痴呆的常见病因（五）,中毒：酒精中毒性痴呆重金属中毒性痴呆有机溶液中毒性痴呆一氧化碳中毒性痴呆,痴呆的常见病因（六）,占位性病变脑内原发或转移脑瘤代谢/内分泌：维生素B12缺乏叶酸缺乏,痴呆的常见病因（七）,其它原因：正常压力脑积水癫痫系统性红斑狼疮,痴呆的行为和心理症状,痴呆的认知功能损害:记忆力、智能和语言能力损害。痴呆的精神行为症状(非认知的行为症状):幻觉、妄想、焦虑、抑郁、无目的漫游、攻击、破坏和吵闹等行为障碍。,痴呆的行为和心理症状,1996年，国际老年精神病学
4、会(International Psychogeriatric Association , IPA)制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状(the behavioral and psychological symptoms of dementia , BPSD)。将BPSD定义为“痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为等症状”，,BPSD的发生率,痴呆患者BPSD的总发生率为70-90%，其中妄想的发生率为20-73%，身份识别错误为23-50%，幻觉达15-49%，抑郁多达80%，躁狂为3-15%，人格改变多达80%，行为问题达50%，攻击/敌意达20%。由此可见，B
5、PSD极其常见，直至今日人们方认识到这些症状是痴呆综合征的关键组成部分。,临床表现（一）,痴呆患者具有认知及与认知相关的症状，如注意力，记忆力，定向力，语言能力以及与此相关的如购物，料理家务，管理财务，穿衣，沐浴等进行性下降的表现。另外一组症状即为行为和心理症状(BPSD)，包括幻觉、妄想、错认、抑郁、类躁狂、激越、无目的漫游、徘徊、躯体和言语性攻击、喊叫、两便失禁及睡眠障碍等。,临床表现（二）,妄想：40%的Alzheimer病患者在整个疾病过程中有妄想症状。痴呆患者的妄想较精神分裂症患者的妄想简单，痴呆的妄想既可以是原发的，又可以是继发的(如出现在心境障碍、幻觉或记忆力障碍之后)。,临床表
6、现（三）,伴妄想的Alzheimer患者较无妄想的Alzheimer患者具有相对完整的注意力，但语言能力(命名)较后者差。核磁共振(MRI)显示妄想的病人皮层下损害明显分布于左侧，无妄想的病人皮层下损害则为双侧对称性。伴妄想的病人皮层损害为双颞叶明显，无妄想的病人双额叶明显损害。,临床表现（四）,幻觉：Alzheimer病人幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在7-49%。幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆病人中，如耳聋或视力减退。有幻觉的痴呆病人行为障碍的发生率较无幻觉者多。,临床表现（五）,身份识别错误(misidentification)：见于23-50%的痴呆患者。病人往往混
7、淆现实与视觉的界限，不能从面容辨认人物，如将自己的妻子错认为自己的母亲等。身份识别错误是由于认知功能缺损引起的，可能有特定的神经病理学基础，可能涉及顶叶病变。Burns等发现年龄较轻和发病年龄较早者往往有此症状。,临床表现（六）,焦虑、 抑郁：抑郁是BPSD最复杂的症状之一，同时也是最常见的症状。有些Alzheimer病患者是以抑郁为前驱表现发生在痴呆症状之前，抑郁症状常发生在Alzheimer病程的早期，多发生于疾病的最初三年内。,临床表现（七）,据报道脑卒中后抑郁与左侧大脑半球前部损伤有关。尸体解剖发现，伴抑郁的Alzheimer病患者较整个痴呆过程中不伴抑郁的Alzheimer病患者，其
8、蓝斑核的肾上腺素能神经丧失，缝核背侧的5-羟色胺能神经丧失，以及黑质的多巴胺能神经丧失。提示抑郁症状与去甲肾上腺素、5-羟色胺及多巴胺神经介质有关，继而说明抗抑郁药物有效。,临床表现（八）,焦虑、激越和坐卧不宁发生在许多Alzheimer疾病的后期，认知障碍越严重，病人越有可能出现这组症状。这组症状可以作为原发症状而单独出现，也可以继发于抑郁、妄想或幻觉。某些患者的这种焦虑、激越是继发于对丢失物品的关注，病人到处走动，无目的地在抽屉和壁橱内搜索。,临床表现（九）,躁狂：痴呆的躁狂症状相对少见，Burns等报道Alzheimer患者中3.5%有躁狂症状，这些躁狂症状与脑CT显示的半球间裂增宽相关
9、，提示这类症状属于因额叶病变所致。,临床表现（十）,淡漠和退缩：情感淡漠常见于额叶或皮层下受损的痴呆，如Huntington和Parkinson病。痴呆病人参加活动少，回避与人交往。当他们具有语言功能、视空间技能、听力、视力受损时，可以变得退缩、孤独，因为他们没有与他人交往的能力。,临床表现（十一）,人格改变：人格改变发生于Alzheimer病早期，表现为固执，偏激，自私，依赖性，对亲人漠不关心，情绪不稳，易激惹，因小事而暴怒，无故打骂家人。进而缺乏羞耻及伦理感，不讲卫生，常常拾拣破烂、藏垢纳污以为奇世之宝，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝恰似孩童。病情严重时，可表现为本能活动亢进，当众裸体，甚
10、至发生违法行为。,临床表现（十二）,行为症状：行为症状对患者的照料者构成极大的负担和威胁。这组症状发生在Alzheimer病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障碍加重。痴呆病人常见的行为症状包括不停地徘徊，无目的的漫游，语言攻击，暴力行为，不适当的性行为，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。,临床表现（十三）,对行为症状解剖相关部位研究显示：颞叶萎缩与攻击行为有关；漫游与额、颞叶萎缩及第三脑室扩大有关；性活动增强与额叶功能释放有关。,痴呆病程和BPSD的关系,痴呆早期常出现情感性症状和人格改变，以后逐渐出现幻觉，妄想，攻击行为及其它精神行为症状，所有BPSD往往在痴呆晚期前达高峰，痴呆晚期BPS
11、D渐淡化。,痴呆的评定量表（一）,痴呆大体评定量表Blessed常识记忆注意测验(IMC)简易精神状态检查(MMSE)长谷川痴呆量表(HDS)痴呆简易筛查表（BSSD，上海，张明园）Mattis痴呆量表(DRS)简易认知功能量表（BCRS)阿尔采木病评定量表（ADAS)认知功能筛查量表（CASI),痴呆的评定量表（二）,痴呆分级量表大体严重度量表（GDS)临床痴呆量表（CDR),痴呆的评定量表（三）,社会/生活功能量表Pfeffer功能活动调查表（POD)躯体自理量表(PSMS)工具性日常生活活动量表（IADL)Katz日常生活功能量表分级功能评定（FAST),痴呆的评定量表（四）,非认知行为
12、评定(BPSD)痴呆行为评定量表（BRSD)痴呆行为综合征量表(BSSD)痴呆行为和情绪活动量表（BEAM-D)Cohen-Mansfield激惹性问卷（CAMI)Alzheimer病行为病理学评定量表（BEHAVE-AD)痴呆情绪评定量表（DMAS)Cornell抑郁和痴呆评定(DMAS)痴呆行为障碍量表(DBD),痴呆行为心理症状的治疗,BPSD的治疗应着眼于全方位、综合性的治疗，包括环境治疗、行为治疗、工娱治疗、护理和药物治疗。,治疗的靶症状,身体攻击性 激越 妄想/偏执 幻觉,睡眠/觉醒周期改变 抑郁，退缩 进食障碍 爆发言语,环境治疗,包括医护人员和照料者在内的一切环境因素对BPSD
13、的治疗作用。一个安全、支持性及平静的环境对患者的行为障碍会有一定的改善作用。,环境策略在于提供更为有效、更为友好的环境，比如给他们提供一个专门的空间(如封闭的花园)，可以安全地行走，使用一些标志，以协助他们识别环境，帮助他们增强自我控制能力。安排丰富多采的日间活动，可有效地降低痴呆病人的外走和漫游。这些活动可以增进病人的社会活动，增强其愉快感，活动的安排应参照患者以往的经历和爱好，如果患者能将目前的活动与自己以往记忆中的活动联系起来，那么他们就能表现出对参加活动的积极性。,行为治疗,这一方法以强调耙行为作为基础。其耙症状可包括徘徊倾向、睡眠日夜颠倒、进食障碍等。某些痴呆患者在进餐时，不知餐桌礼
14、仪，随手乱抓东西放到口中，或偷吃食物等，可采用奖励治疗加以限制。对于睡眠颠倒的患者，要提供内容丰富的日间活动。较有技术性的行为治疗方式，是让治疗达到操作性条件化程度，对希望出现的行为给予奖赏的形式。已有研究证明此种治疗方法是有效的，但也有很大的难度，首先在于患者与照料者的相互关系。,药物治疗,治疗靶症状的药物 抗癫痫药 抗抑郁药 阻滞剂 苯二氮卓类药,胆碱酯酶抑制剂 抗精神病药,传统抗精神病药,具有广泛的临床经验 效能较好 副作用有可能影响治疗 TD发生的危险度高 常用于老人者有 氟哌啶醇 甲硫哒嗪,传统抗精神病药: 副作用特点可以预测,锥体外系症状 抗胆碱能副作用 认知毒性 镇静作用 体位性
15、低血压 迟发性运动障碍,非典型抗精神病药,氯氮平 奥氮平 奎太平 利培酮,抗抑郁剂治疗,痴呆患者伴发抑郁症状时，应首选SSIR类药物如：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰等。由于SSIR没有三环类抗抑郁剂所具有的抗胆碱能、低血压和心脏副作用，因此具有优势。曲唑酮(Trazodone)可减轻痴呆病人的激越，喊叫，自伤，敌意和失眠。,新一代的单胺氧化酶抑制剂(MAOI)，可选择性的抑制MAO-A(如吗氯贝胺)，或MAOB(如Selegiline)。这两种药物均有报道治疗Alzheimer病伴发抑郁症状的有效性，没有抗胆碱作用，除对抑郁症状的疗效外，Cord等(1991)发现Selegiline可使
16、痴呆患者的定向力和回忆能力得到改善，减轻照料者的应激程度。表明此类药物对Alzheimer病中的抑郁和认知症状有独特的作用。,抗焦虑、镇静催眠药,医生给患者处方最多的抗焦虑药是苯二氮卓类，这些药物可用于焦虑与夜间失眠的患者，但一般用于程度相对较轻的病例。此类药物的副作用轻微但有过度镇静，共济失调及跌倒等，不宜随便服用。,抗癫痫药,丙戊酸钠、卡马西平对痴呆患者类躁狂样的症状、攻击行为有一定的治疗作用，另外不恰当的性行为多发生于男性痴呆老人，所以雌激素可以减少生理方面和性方面的攻击行为。随着对痴呆患者非认知性的BPSD的深入研究，必将探索出许多安全有效的治疗药物。,一种特殊疾病的治疗,应该注意的问题是Lewy小体病，其主要特征是进行性痴呆，常有被害性质的幻觉，攻击行为和EPS(原发性或药源性)。形态学的特征表现为在大脑皮层内出现对泛肽有免疫反应性的包涵体，这些包涵体或许是皮质型精神症状的标志。,Lewy小体痴呆（一）,临床特征：表现为累及注意、记忆和较高级皮层功能的波动性认知损害，波动性意识错乱和谵妄较为突出，有明显的视幻觉及偏执性错觉，反复意外跌倒。而锥体外系体征并不多于AD患者。,
