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1、血液系统PBL教学案例,一.写出该患者可能的诊断、诊断依据、需要进一步做什么检查确诊。,讨 论 题,可能的诊断：,(1)AA ? or AL? 正常细胞性贫血(中度)(2)肺部感染?,(1)起病急,进展快 (2) 临床表现:发热，轻度咳嗽，无痰,肺叩清，右下肺少许湿罗音;全身乏力半月，加重一周,进食少，睡眠差;牙龈出血一周,皮肤有出血点,前胸和下肢皮肤有少许出血点. (3)重要的阴性体征:巩膜无黄染;浅表淋巴结不大,扁桃体不大,肝脾未及;胸骨无压痛;心界不大，律齐;神经系统未引出病理征。 (4)辅助检查 血常规:RBC减少, Hb减少, WBC减少,PLT减少,MCV, MCHC , MCH均
2、正常. 尿粪常规(-) 肝肾功能正常. 凝血检查：PT 19.9s延长，纤维蛋白原1.2g/L减低，FDP 180ug/ml增高(见于原发和继发性纤溶)，3P试验阳性(见于DIC早中期,可鉴别原发和继发性纤溶,原发性纤溶阴性)。,诊断依据,1.血象2.骨髓象3.胸片，CT4.若为AL,加做细胞化学,免疫学检查,染色体及基因检查.,下一步做什么检查：,二.该患者贫血的原因是什么？如何治疗？,1.贫血原因:主要为红细胞生成减少,另外少量出血丢失红细胞. 2.治疗: (1)保护措施 预防感染,注意饮食及环境卫生;避免出血,防止外伤及剧烈运动;不用对骨髓有损伤作用和抑制PLT的药物;必要的心理护理.
3、(2)对症治疗 暂不需输血,控制出血,控制感染,护肝治疗. (3)对因治疗 SAA, NSAA ,AL,DIC相关治疗.,三.比较IDA、AA 、巨幼红细胞性贫血MA、急性失血性贫血、慢性失血性贫血、HA、白血病贫血的红细胞形态特点。,四.缺铁性贫血诊断最可靠的依据是什么？铁剂治疗有效的指征是什么？口服铁剂应注意什么？,1.最可靠的依据是SF和骨髓铁染色. 2.铁剂治疗有效指征:(1)患者自觉症状好转;(2)服药后外周血网织红细胞增多，10天左右达高峰，2周后Hb开始升高，2月左右恢复正常。 3.注意：（1）餐后服用；（2）不同时喝茶，咖啡等抑制铁吸收的食物，维C，鱼肉类可加强铁剂吸收。（3）
4、服铁剂大便会变黑，应告知患者。（4）若口服不能耐受或吸收障碍，可用右旋糖酐铁肌注。（5）提醒患者服用铁剂，不可用中药代替，注意防铁剂氧化。（6）Hb正常后持续46个月，补充贮存铁。,五.再生障碍性贫血与急性白血病有哪些异同点？,六. 该患者出血的原因是什么？,PLT减少 凝血异常（PT延长） 纤溶异常（继发性纤溶）,出血,七. 根据出血性疾病的发生机制谈谈止血的措施有哪些？,1. 血管损伤血管下内皮组织5-HT，TXA2 血管收缩 PLT激活 凝血系统激活血小板止血栓 纤维蛋白网形成血凝块形成与维持（生理性止血示意图）,2.止血措施：(1)血管因素:收缩血管,增加毛细血管致密度,改善通透性的药
5、物，如糖皮，卡巴克络；局部加压包扎。 （2）PLT因素：补充PLT;促生成；对于血管性血友病，PLT功能障碍等，避免抗PLT药物使用；对于DIC早中期等，抗血小板可减少消耗。 （3）凝血因素：补充凝血因子；给予合成所需原料，如维K;凝血障碍慎用抗凝药；DIC早中期抗凝减少消耗，可有一定止血作用。 （4）抗纤溶药物。 （5）治疗基础疾病：肝病，控制感染，抑制异常免疫反应等。,八.过敏性紫癜与特发性血小板减少性紫癜如何鉴别？,九.该患者发热的原因是什么？如何诊治？1.发热原因：肺部感染。2.诊断：胸片，CT，纤支镜。3.治疗：经验用药，再依药敏结果抗感染治疗。尽量早期用强力抗生素，“降阶梯”治疗。,大家帮帮忙,1.该患者的出血需要下诊断吗？ 2.该患者凝血检查非常符合DIC的实验室检查标准，但缺乏临床表现支持，可以怀疑DIC吗？,谢谢！,
