水和钠代谢失调护理

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1、水和钠代谢失调的护理,张莉莉,一、概述,（一）体液组成及分布 体液：男性：60%女性：50%婴幼儿：7080%，14岁以后接近成 人,体液：主要成分是水和电解质。 （1）细胞内液（男性：40%，女性：35%) ：位于骨骼肌。其主要的阳离子为K 离子和Mg离子，主要的阴离子为HPO4离子和蛋白质。 （2）细胞外液（20%）：主要由血浆（5%）和组织间液（15%）两部分组成。 其主要的阳离子为Na离子，阴离子为Cl离子、HCO3离子和蛋白质。 细胞内、外液的渗透压相似，其正常值为：290310mmol/。,体液： （1）第一间隙：容纳细胞内液，是细胞进行物质代谢的场所。 （2）第二间隙：容纳细胞外

2、液的主体部分（即组织间液和血浆）为功能性细胞外液，具有快速平衡水电解质的作用。 （3）第三间隙：存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液（占）为非功能性细胞外液。如胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液等,（二）体液平衡及调节 （1）水平衡 表 1 正常人体每天水分摄入量和排出量,（2）电解质平衡：与维持体液电解质平衡相关的主要电解质为Na离子和K离子。 正常成人对钠、钾需要量约分别为610g和34g。其正常的血清钠为135150mmol/L，血清钾为3.55.5mmol/L。,（3）体液平衡调节：主要通过神经-内分泌系统和肾进行。 体内水分缺乏或丧失细胞外液渗透压血管升压素（ADH）减少

3、尿量生成。 体内水分过多细胞外液渗透压血管升压素（ADH）尿量排出。 此外，肾素和醛固酮也参与体液平衡的调节。,因此，当体液失衡时，多先通过下丘脑-神经垂体-血管升压素系统恢复和维持体液的正常渗透压，再经肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持血容量。但在血容量锐减时，人体以牺牲体液渗透压为代价，优先保证和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证。,（三）酸碱平衡及调节 1.缓冲系统：血浆PH值维持于7.4。 2.脏器调节：主要为肺和肾脏。 肺：主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。 肾脏：主要通过Na离子-H离子交换，HCO3离子重吸收，分泌NH4离子和排泄有机酸4种方式调节体内酸碱失衡。

4、,二、脱水与缺钠,（一）高渗性脱水（原发性脱水）：病人体液丧失以失水为主，钠盐损失较少。病理特点是缺水比例多于缺钠，细胞外液高渗，细胞水分向外移出而造成细胞内脱水重于细胞外。,【病因学】 主要有：a.摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管疾病的吞咽困难，不能进食，危重病人给水不足，鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶液等；b.水丧失过多，未及时补充，如高热、大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。,实验室检查： a.尿比重高； b.血清钠升高多在150mmol/L以上； c.红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。,【治疗措施】 去除病因，使病人不再失液。补充已丧失的液

5、体，可静脉输注5%葡萄糖或低渗盐水溶液。 估计补充已丧失液体量有两种方法： a.根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。例如中度缺水的缺水量为体重的4%6%,补液量约为2.5L3.0L。,b.根据测得的血Na+浓度来计算。 补水量（ml）=血钠测得值（mmol）-血钠正常值（mmol）体重（kg）4。 例如，体重60kg 男性病人血钠浓度为152mmol/L,则补水量=（152-142）604=2.4L。当日先给补水量的一半，即1.2L，另一半在次日补给，此外，还应补给当日需要量。,（二）低渗性脱水：又称慢性脱水或继发性脱水。病人体液丢失以失盐为主，即病理特点是失钠比例多于失水，细胞

6、外液低渗，水向细胞内转移，引起细胞水肿或使细胞内液量变化不大，而使细胞外液脱水最重。,【诊断】 根据体液丧失病史及上述临床表现，一般诊断无困难。可借助下列检查明确诊断。 a. 尿 Na+ 测定，常有明显减少； b. 血清 Na+ 测定在 135mmol/L 以下时，表明有低钠血症，并可判定缺钠程度； c. 血浆渗透压降低； d. 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血非蛋白氮及尿素均有增高，而尿比重在 1.010 以下。,【病因学】 导致低渗性缺水的原因甚多，外科手术病员常见原因是细胞外液丢失后，只补充了水或盐补充不足，以致相对地体内缺钠甚于缺水。常见原因： a. 胃肠道消化液持续性丧失，如腹

7、泻、呕吐、消化道瘘、肠梗阻等，钠随消化液大量丧失； b. 大创面渗液，如烧伤、手术后广泛渗液丧失； c. 肾脏排出水和钠过多，长期使用利尿剂，抑制肾小管再吸收钠。,【治疗措施】 积极治疗病因外，首先要补充血容量，针对缺钠多于缺水的特点，采用含盐溶液或高渗盐水静脉滴注，以纠正体液的低渗状态和补充血容量。,一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量： 需补充的钠盐量（mmol）=血钠正常值（mmol/L）- 血钠测得值（mmol/L） 体重（kg）0.6(女性为0.5),例如体重50公斤的女性病人，测得血钠为118，则需补充的钠盐量=（142-118）500.5=600mmol,按17mmol/Na+=

8、1g钠盐计算,则600mmol钠约为35g 氯化钠。当天应补给需补充钠盐量的一半（17.5 g ）和日需要量(4.5g)共计22g，可先输给3%氯化钠溶液约430ml，再补给等渗盐水约1000ml。然后可测定血清钠再作进一步治疗时的参考。,（三）等渗性脱水：又称急性脱水或混合性脱水，在外科临床上最为常见。病理特点是水和钠丢失比例大致相当，细胞外液渗透压无明显变化。最初细胞内液并不向细胞外液间隙转移，以代偿细胞外液的减少，故细胞内液量并不发生变化。但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内液将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水。,【病因学】 常见的病因有： a.消化液的急性丧失，如大量呕

9、吐、肠瘘等；b.体液体内转移，丧失在感染区或软组织内；如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似。,【临床表现】 病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现。如短期内丧失过多，体液丧失达体重的5%以上时，也就是丧失细胞外液的25%时；病人出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。体液继续丧失达体重的6%7%；相当丧失细胞外液的30%35%时；休克已表现非常严重。常伴有代谢性酸中毒。如病人丧失的体液主要为胃液，因有CL-的大量丧失；则可伴有代谢性碱中毒，出现碱中毒的一些临床表现。,【治疗措施】 首先尽可能处理引起等渗性失水的原

10、因，以减少水和钠的丧失。针对细胞外液量的减少，一般可用等渗盐水或平衡盐液尽快补充血容量。根据脉搏细速和血压下降等症状来估计体液丧失量，已达体重的5%者，可快速输入上述液体约3.0L，（按体重60kg计算）。以恢复血容量，或按血细胞比容来计算需补液体量。,补等渗盐水量（L）= 血细胞比容上升值 体重（kg）0.25 血细胞比容正常值 此外，还应补给当日需要量，一般为水 2.0L 和钠 4.5g 。,等渗液体：5%GS 、0.9%NS、林格溶液、1.9%乳酸钠、1.5%NaHCO3、乳酸钠林格溶液、碳酸氢钠等渗盐水、血浆。 高渗液体：10%GS、5%葡萄糖等渗盐水、10%KCL、10%CaCL、1

11、1.2%乳酸钠、5%NaHCO3、3%NaCL、5%NaCL、25%硫酸镁。,（四）脱水程度的评估： 轻度脱水，只有口渴，水分约失体重的2%3%.中度脱水，除口渴加重之外，口舌干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷等，失水量为体重的4%6%.重度脱水，除以上症状外，出现中枢神经系统功能障碍，可有烦躁不安、躁动、躁狂、幻觉、昏迷等，尿量少，比重明显增高。血清钠高于150mmol/L.,（五）缺钠程度的评估：轻度：血清钠在135mmol/L以下，失盐0.59/kg体重，乏力、头晕、手足麻木，无口渴，尿量变化不大，正常或偏多，尿比重低。中度：血清钠在130mmol/L以下，失盐在0.50.75g/kg体重，除

12、以上表现外，脉搏细弱，血压下降，站立性晕倒，恶心、呕吐、皮肤弹性下降，尿量减少，比重低。重度：血清钠在120mmol/L，以下，失盐0.751.25gkg体重，除以上表现加重外，出现抽搐、休克、昏迷等。,三、水钠代谢失调的护理措施,1.控制病因：对因治疗可避免病情加剧，防止脱水进一步恶化，同时使脱水易于纠正。2.液体疗法：首先制订补液计划，要明确3个问题。（1）补多少：即补液的量，它包括3个部分。,1）生理需要量：正常生理代谢所需要的液体量，一般以2000ml计算，其中等渗盐水为500ml.2）累积损失量：即从发病到就诊时总的损失液体量，此量可依据病人临床表现及辅助检查可以估算，估算后第1日只

13、补给l/2，其余在第2日酌情补给。3）继续损失量：是在治疗过程中，又继续丢失体液量，如病人呕吐、腹泻、胃肠减压、高热出汗等，此量是如数补充，即丢多少补多少，在详细的出入量记录中可查到。,纠正脱水最关键是第1日。第1日补液量=生理需要量+1/2累积损失量。第2日补液量=生理需要量+前一日的继续损失量+1/2累积损失量。第3日以后基本上是生理需要+前一日继续损失量。 .,（2）补什么：原则上是缺什么补什么。1）生理需要量：正常成人每日需氯化钠59g，氯化钾23g，葡萄糖l00150g以上。可补给5%葡萄糖等渗盐水5001000ml，5%l0%葡萄糖液1500ml，10%氯化钾30ml.2）累积损失

14、量：依据脱水临床表现及辅助检查，可确定脱水性质，缺什么补什么。3）继续损失液：根据出入量记录，实际丢失液体仍补给。,（3）如何补：补液以口服液最方便、安全，但脱水病人往往口服困难，常需静脉补液，静脉补液原则是，先盐后糖、先晶后胶、先快后慢，尿畅补钾。更重要的是依据病情、脱水性质、病人耐受能力决定。如高渗性脱水则先糖后盐，尿畅补钾是指成人每小时尿量不少于30ml.心肺功能不良者，液量不能多，速度不能快等。,（4）补液观察与监测：在补液过程中要密切观察病情变化。1）精神状况2）脱水征象3）血压、脉搏、呼吸4）尿量5）中心静脉压6）心电图监测。7）其他，血生化等。,四、防止水中毒,水中毒：指人为的或病理的原因使体内水分过多，其临床表现以脑细胞水肿症状最为突出。 护理措施：1.严密观察病情变化，2.严格控制水的摄入量，3.对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3%5%氯化钠溶液（一般用量每公斤体重5ml），同时使用速尿剂，4必要时采用透析疗法。,