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1、呼吸功能的监护,呼吸功能的监护,机体 为维持生命活动需要不断地从外环境中摄取氧气并把自身的二氧化碳排出体外。机体与环境之间的进行的这种气体交换过程成为呼吸。呼吸系统是一个气体交换器利用一种空气泵，以吸入新鲜空气，将氧气供给血液，再把血液中多余的二氧化碳带走并排出体外。,呼吸功能的监护,一、一般呼吸功能监测：正常呼吸生理变化 呼吸观察内容 呼吸监护 二、机械通气监测：,一般呼吸功能监测,1正常呼吸生理变化 正常成人呼吸频率 （f）约1620次/分，呼吸运动形式呈腹式和胸式的混合形式。节律均匀稳定，频率和深浅度可随年龄、性别、活动、情绪等因素而改变。一般幼儿较成人快，老人稍慢，同龄女性比男性稍快，
2、活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时减慢。,一般呼吸功能监测,2 呼吸观察内容 频率 成人呼吸24次/分，称为呼吸增快 成人呼吸30次/min时，常是呼吸肌失代偿的征兆，应引起高度的重视。 浅快呼吸一般在限制性呼吸困难时（胸痛、膈肌上升）出现。张口、叹气、呼吸常见于中枢神经系统损伤或颅内压增高，若f减慢，呼吸被抑制，见于碱血症（pH7.45) 严重低血糖、糖尿病昏迷等。,一般呼吸功能监测,胸廓运动的变化 临床可出现三凹征，有严重呼吸机疲劳的现象。 呼吸道通畅情况 当患者出现吸气性呼吸困难，即上呼吸道阻塞时，应排除是否因舌后坠、下颌松弛后退、分泌物、反流物以及鼻胃管刺激迷走神经反射引起的喉痉挛。
3、当患者出现呼气性呼吸困难，即下呼吸道阻塞时，应排除各种原因引起的支气管痉挛、水肿、狭窄，检查是否有痰液阻塞、自发性气胸、急性左心衰、胸腔积液等。,机械通气监测,1呼吸机操作程序 2呼吸机常用模式选择 3.呼吸机常用参数设置 4.血气分析与呼吸机参数的调整 5.报警参数设置与报警常见原因的处理 6.呼吸机与自主呼吸不协调的处理 7.机械通气监护,呼吸机操作程序,安装管道及湿化瓶倒蒸馏水，调水温安供养管道 接通电源 打开呼吸机开关根据患者情况选呼吸形式，调呼吸频率、FiO2 、每分钟通气量、设置气道上限、调节触发灵敏度、PEEP等检查呼吸机各连接处是否漏气、工作是否正常、各指标显示状态连接患者再次
4、检查呼吸机工作是否正常，有无漏气现象，各参数是否适合患者,呼吸机常用模式选择,控制通气（CMV) 呼吸机完全代替自主呼吸的方式，包括容量控制通气（VCV)和压力控制通气(PCV) VCV：VT、f 、呼吸比（I/E)由呼吸机控制 应用：中枢或外周驱动功能很差着对心肺功能储备较差着，如躁动不安的ARDS患者、休克急性肺水肿患者需过度通者，如闭合性颅脑损伤 PCV 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS患者有利于换气,呼吸机常用模式选择,辅助通气（AV) 当患者开始自主呼吸时，依靠气道压的轻微降低压力触发，触发后通气机按预设潮气量、频率、吸气和呼气时间将气体送给患者。 辅助-控制通气 间
5、歇指令通气（SIMV) 压力支持通气（PSV） 持续气道正压（CPAP） 呼气末正压通气（PEEP）,呼吸机常用参数设置,呼吸频率（f）：一般新生儿30-40次/分，成人16-18次/分。 注：若患者的自主呼吸频率明显增快（28次/分),初始的 f不易过低，以接近或越低于患者的自主f为原则，否则会发生人机对抗，增加呼吸做功。对有气道阻力增高的阻塞性肺部疾病患者，适合选用慢而深的f ，对限制性肺疾病的患者，宜使用稍快而深的f. 潮气量（VT）：一般为6-15ml/kg 注：成人可选用较大VT和较慢f，使患者对呼吸困难的敏感性降低，吸/呼比率的呼出时间延长，、利于CO2的排出和静脉回流；对于肺有效
6、通气量容积减少的疾病如ARDS，应采用小潮气量（6-8ml/kg）通气若VT需要大，f可调小，若VT需要小，f可适当调快。,呼吸机常用参数设置,每分通气量（VE） VE=VTf 呼吸比（I/E) 一般I/E为1：1.5-2。正常吸气时间11.5s, I/E1,则使呼气气流加速，静脉回流减少。有阻塞性通气功能的病人，如COPD、哮踹病人多选择I/E为1：22.5。呼吸性酸中毒时，呼气时间宜延长，选用1：22.5，以利于CO2排出；呼吸性碱中毒时，可用1：1 1.5，使吸气时间延长，减少CO2排出. 气道压力(Paw) 成人一般在15-20cmH2O。原则是力求以最低的气道压力获得足够的VT，同时
7、不影响循环功能。,引起气道压增高的原因有：胸肺顺应性减少呼吸道不通畅，包括管道扭曲或过深，分泌物过多等麻醉浅，自主呼吸与呼吸机不协调VT过大。发现异常，及时处理 吸氧浓度（FiO2) 原则是保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。一般FiO2以40%-50%为宜，初使用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，可在短时间使用较高浓度的FiO2为60%100%,时间应控制在0.51小时。随着低氧血症改善，可调正常范围。 呼气末正压（PEEP) 原则是从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，在逐渐下调。 初用呼吸机一般不主张立即应或设置PEEP。用注：PEEP可加重心脏负担、减少回心血量及心排量、易引起肺气压
8、伤等可能，在能不用的情况下，应尽量避免。,呼吸机常用参数设置,PEEP的调节步骤：原呼吸机所设的条件不变，成人应用PEEP从5cmH2O开始，儿童从3cmH2O开始。每次增加或减少PEEP，成人为5cmH2O，儿童为2cmH2O调节后20min应监测PaO2、PCO2等指标。 叹气（Sigh) 同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般设置于-13cmH2O或12L/min 湿化器温度：温度过高可引起呼吸道灼伤，温度过低又起不到吸入气体加温加湿的效果。一般在3040,血气分析与呼吸机参数的调整,呼吸性酸中毒：任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不充分，均可致呼吸性酸中毒。特点：PH值降低45
9、mmHg, PaO2正常或降低。 呼吸机调整：应通过增加VT或f，来提高每分钟通气量，通过减少I/E比，延长呼气时间，增加CO2排出。当PaO2过低时，可提高氧浓度，当氧浓度60%时， PaO2任偏低时，应加用PEEP，同时接触病因。 呼吸性碱中毒：任何原因引起的肺通气过多，均可导致呼吸性碱中毒。特点：PH7.45, PaCO2明显降低35mmHg, PaO2正常或升高。,血气分析与呼吸机参数的调整,呼吸机调整：应通过减少VT和f来降低每分钟通气量，增大I/E比，缩短呼气时间，减少二氧化碳排出。当PaO2过高时，降低氧浓度，同时应给予镇静剂治疗。 低氧血症：任何原因引起的肺通气不足和肺气体弥散
10、功能障碍，通气比值失调，均可引起低氧血症。特点：PH值正常或降低， PaCO2正常或升高， PaO2明显下降60mmHg. 呼吸机调整：增加氧浓度，延长吸气时间。如果氧浓度大于60%，而PaO2仍偏低，可加用PEEP治疗,报警参数设置与报警常见原因的处理,通气报警 报警原因及处理：低通气量（可以保证患者有足够的通气量）报警：常见原因是VT设置不足或管道漏气造成每分钟通气量低。也可见应用SIMV呼吸方式时，患者自主呼吸弱或f过慢而引起通气量过低报警。 【处理】首先查明原因，及时作出处理，如拧紧松动的接头；将气管插管上的气囊冲满气；调高VT等。 高通气量报警：主要发生于患者自主呼吸时，自主呼吸通气
11、量加上机械呼吸通气量过高引起报警 【处理】如患者情况良好、自主呼吸用力，可改用SIMV;若病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静剂或将灵敏度调至1020cmH2O,使患者不能触发呼吸机进而进行完全的机械通气。,报警参数设置与报警常见原因的处理,压力报警：压力报警水平上限和下限，主要用于对患者气道压力监测。一般情况下，高压上限设定在正常气道最高压（峰压）上510cmH2O水平，低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。 报警原因及处理：高压报警：常见的原因有高压报警上限设置过低；呼吸管道扭曲、打折；呼吸道分泌物堵塞气道；患者与呼吸机对抗；患者肺的顺应性降低，如灌注肺、胸腔积液等均可引起气道阻力升高而导
12、致报警。 【处理】检查呼吸机管道是否通畅，发现问题及时处理；听双肺痰鸣音，及时清除气道分泌物，保持呼吸道通畅；气道压较高时，可适当调高压力报警的上限；患者清醒时与呼吸机对抗，可用镇静剂治疗。,报警参数设置与报警常见原因的处理,低压报警：常见有呼吸机管道脱落、漏气、气管插管套囊充气不足和潮气量设置过少 【处理】首先检查呼吸机管道是否脱落，套囊是否漏气或充气不足，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。 氧浓度报警：一般氧浓度在设置后，在一定范围内是恒定的，若出现低氧浓度报警，其主要原因是氧浓度上、下限设置范围太小所致，还可以见于氧纯度不够或空-氧混合器失灵，此时应请维修人员检修。,呼吸机与自主呼吸不
13、协调的处理,呼吸机与患者自主呼吸不协调时，即发生呼吸对抗现象。当呼吸机送气时，患者屏气或呼气，导致气道压力升高及通气效果欠佳。 人-机不协调原因：不习惯；呼吸机有轻微漏气或压力调得过高，以致吸气与呼气费力；通气量不足；严重缺氧，神经系统兴奋，患者烦躁不安，难以合作；存在其他引起用力呼吸的患者，如气胸、心力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒等。,呼吸机与自主呼吸不协调的处理,人-机不协调的处理：首先检查呼吸机的同步性能，触发灵敏度等各参数设置是否合适；看患者是否存在缺氧。倘若患者是缺氧造成的呼吸机对抗，应该纠正缺氧 有两种纠正缺氧的方法：一是暂时性提高氧浓度，一旦缺氧缓解，立即将氧浓度恢复正常水平。二是应用手控、捏皮球的方法，可以通过进行过度通气的方式来抑制患者的自主呼吸。倘若以上两种仍无法纠正缺氧时，可根据缺氧的原因，采取相应的措施。,呼吸机与自主呼吸不协调的处理,将f调至正常范围内微弱的自主呼吸，在无干扰呼吸机工作，也不影响呼吸和循环功能，可不予处理；严重不协调，经以上处理不能改善，应注意是否有张力性气胸、肺部感染加重等并发症，应及时处理在上述处理的前提下，可应用镇静药物，成人吗啡10mg静脉注射，或安定10mg静脉注射，小儿酌情减量。,机械通气监护,
