呼吸支持在急性心衰中应用

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1、黄山市人民医院心内科,呼吸支持在急性心衰中的应用,黄山市人民医院心内科 章锡林,黄山市人民医院心内科,病例介绍,患者 男性，17岁，学生 主诉：咳嗽咽痛2天，加重伴咯血1天 外院胸片示两肺大片炎症后转入我院急诊 查体：T 36.0 P 132次/分 R 35次/分 BP 105/85 mmHg，神志清楚，呼吸急促，两肺可及大量湿性啰音，心率可快到145次/分 ，心音低，未闻及病理性杂音,黄山市人民医院心内科,2014.1.8,黄山市人民医院心内科,2014.1.8,黄山市人民医院心内科,心电监护示窦性心动过速， 145次/分 ， SPO2 68-75% 紧急经口气管插管，管腔内涌出大量血性泡沫

2、痰，吸除后接气囊辅助通气 诊断：1.急性重症心肌炎 急性左心衰（心功能KillipIII级）、2.重症肺炎 急性呼吸衰竭等，转入病房,黄山市人民医院心内科,入科后继续吸除血性泡沫痰，接呼吸机辅助正压通气 初始模式：A/C模式，PEEP 8cmH2O，FIO2 45%，VT 550ml，f 15次/分。 接呼吸机后，血压下降80/64mmHg，予去甲肾上腺素泵入维持,黄山市人民医院心内科,入院后实验室检查,血常规：Hb 142.0 g/L RBC 4.71*1012/L WBC14.42*109/L N87.61% PLT 228*109/L 血气：PH 7.324 PaO2 63 mmHg P

3、aCO2 38.7 mmHg SaPO2 90% Lac 3.4 mmol/L pro-BNP 35000.00pg/ml CTNT 3.420ng/ml Bun 14.0 mmol/L Cr 98 umol/L ALT 606U/L hsCRP 5.0mg/L CRP 90.5mg/L,黄山市人民医院心内科,治疗措施,甲强龙 40mg iv q8h 维生素C、辅酶Q10 奥司他韦 75mg po Bid 头孢哌酮/舒巴坦2.0 iv q8h 阿奇霉素0.5 iv qd 左氧氟沙星0.4 iv qd 去甲肾上腺素 泵入维持血压 还原性谷胱甘肽1.2 iv qd 咪达唑仑、吗啡等镇静,黄山市人民

4、医院心内科,2014.1.9,黄山市人民医院心内科,2014.1.9,黄山市人民医院心内科,2014.1.9 10:25,黄山市人民医院心内科,2014.1.10 9:42,黄山市人民医院心内科,2014.1.11 16:11,黄山市人民医院心内科,2014.1.12 10:03,黄山市人民医院心内科,2014.1.10 10:20,黄山市人民医院心内科,2014.1.13,黄山市人民医院心内科,2014.1.13,黄山市人民医院心内科,入院第二天复查： pro-BNP 11973.00pg/ml CTNT 1.150ng/ml 入院第三天复查： pro-BNP 5692.00pg/ml CT

5、NT 0.695ng/ml 入院第五天复查： pro-BNP 2785.00pg/ml CTNT 0.340ng/ml,黄山市人民医院心内科,入院第二天复查血气： PH 7.371 PaO2 94 mmHg（FIO2 45%） PaCO2 37.8 mmHg SaO2 97% HCO3 37.8 mmol/L Lac 1.85 mmol/L 入院第三天复查血气： PH 7.43 PaO2 185 mmHg （FIO2 45%） PaCO2 38.2 mmHg SaO2 100% HCO3 23.8 mmol/L Lac 1.84 mmol/L 入院第五天复查血气： PH 7.47 PaO2 1

6、02 mmHg （FIO2 40%） PaCO2 32.8 mmHg SaO2 98% HCO3 27.2 mmol/L Lac 2.05 mmol/L,黄山市人民医院心内科,于入院第五天pro-BNP 和CTNT明显下降，胸部CT复查肺部炎症渗出明显吸收 行T管试验无呼吸困难，30min后复查血气：PH 7.47 PaO2 102 mmHg（FIO2 33%） PaCO2 32.8mmHg HCO3 24.4 mmol/L SaO2 98% Lac 2.05 mmol/L， 通过了脱机筛查试验及自主呼吸试验，并具有一定气道保护能力 予以拔除气管插管，停止呼吸机辅助呼吸，继续氧疗 拔管后2h复

7、查血气： PH 7.482 PaO2 131 mmHg（FIO2 33%） PaCO2 36.2mmHg HCO3 27.2 mmol/L SaO2 99% Lac 1.78 mmol/L，,黄山市人民医院心内科,2014.1.20 住院后12天,黄山市人民医院心内科,2014.1.20 一周后出院,黄山市人民医院心内科,急性重症心力衰竭患者，发病急，病情重，合并顽固性低氧血症和心源性肺水肿，会加重心功能损害，肺部的通气功能可进一步恶化，导致恶性循环形成。 这时如果严重的低氧血症不能尽快缓解，可能会引起全身器官不可逆损伤，甚至心跳、呼吸停止。 传统强心、利尿、扩血管等治疗方法，不能迅速缓解症状

8、,病死率极高。 近年来，机械通气治疗急性左心衰取得较大进展。应用呼吸机辅助呼吸治疗急性重症心力衰竭，不仅能够快速改善低氧血症，挽救患者的生命，而且还可以控制因缺氧导致的其它并发症，改善患者长期预后。,黄山市人民医院心内科,机械通气治疗急性心力衰竭的机制,1.正压通气，尤其是呼气末正压，可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积，促进肺泡液和间质水肿液回流到血管腔，减少毛细血管渗出，改善通气/血流比值,促进氧弥散，使动脉氧合迅速好转 2.同时减少肺泡和组织间隙水肿，肺顺应性得以改善，并促进膈肌下移，减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难，增加肺泡有效通气量，有助于二氧化碳排出,黄山市人民医院心内科,机械治疗

9、急性左心衰竭机制,3.正压通气通过增加胸内压，可一定程度减少静脉回流，从而减轻心脏前负荷 4.正压通气使胸腔内压力增高，从而降低心脏后负荷使心输出量增加。也有效避免了患者因呼吸窘迫致使后负荷随呼吸大幅波动引起的血压波动 5.通过降低心脏后负荷、增加心输出量使舒张期容积减小，心室张力下降，从而有助于改善冠状动脉供血,黄山市人民医院心内科,2010年 中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 对吸氧和辅助呼吸有如下建议：,黄山市人民医院心内科,急性左心衰竭的一般处理中：,吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度90%）的患者。 应尽早吸氧，使患者SpO2 95%（伴COPD者SpO2 90%）

10、。,黄山市人民医院心内科,吸氧可采用的不同方式：,（1）鼻导管吸氧：低流量（12 L/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量给氧68 L/min。 酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50%70%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。 （2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。,黄山市人民医院心内科,急性心力衰竭机械通气的指征：,（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时（2）合并型或型呼吸衰竭。,黄山市人民医院心内科,机械通气的方式有下列两种：,1无创呼吸机辅助通气

11、：是经口/鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。 2气道插管的人工机械通气 ： 应用指征为：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。,黄山市人民医院心内科,无创机械通气,无创机械通气(NIPPV)是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接（无需建立人工气道）。 有两种主要工作模式： 1.持续气道正压通气（CPAP） 2.双相间歇气道正压通气（BiPAP）,BiPAP,CPAP,BiPAP,黄山市人民医院心内科,持续无创辅助通气可放宽应用指征，以缩短心衰发作时间，减少血管活性药物的用量，减少并发症的发生。 SpO290%，Fi

12、O2 从60%开始，待 SpO298%逐渐调低吸氧浓度。 SpO290%，FiO2从高浓度开始，尽快改善缺氧状态，待 SpO295%逐渐调低吸氧浓度。,黄山市人民医院心内科,2014中国心力衰竭诊断和治疗指南,黄山市人民医院心内科,AHF防治指南几经变迁,2005ESC首次颁布AHF的防治指南后，2008年又颁布了急、慢性心衰治疗指南； 中华心血管病学分会也于2010年制定了我国急性心衰的诊断和治疗指南；并于2014年再次修订。 而在美国不断更新的急、慢性心衰诊断治疗指南也对急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)，尤其急性心源性肺水肿(acute cardiogenic

13、 pulmonary edema，ACPE)进行了阐述，目的在于从循证医学的角度，规范临床医生的诊疗过程。 2012年欧洲急、慢性心衰诊断和治疗指南明确提出了NIV和有创通气两种治疗方法， 但指南中对NIV的使用仅仅是概念性地提出，未突破2005年指南对NIV的阐述，没有深入解释实施细节，临床上可操作性不强，影响了治疗效果。,黄山市人民医院心内科,机械通气治疗的时机要恰当把握,急性左心衰竭诊断明确，经常规吸氧和药物治疗不能缓解或进行性加重，吸入氧浓度( F iO2 ) 60%，PaO2 60 mmHg，即应选择合适的通气方式进行机械通气 任何时候，原有心衰加重/急性心衰发作，机械通气均不是禁忌

14、症。,黄山市人民医院心内科,机械通气方式如何选择：,患者神志清楚，自主呼吸稳定， 有咳痰能力且痰液较少能够合作者，均可使用无创机械通气治疗。 但以下情况者： 病情危重发展迅速，肺水肿明显，咳大量粉红色泡沫痰； 心源性休克或严重心律失常； 神志不清，淡漠或昏迷； 肺部感染严重，痰多； 人机配合不佳或不能耐受者； 血气指标继续恶化， 都应该果断气管插管，进行机械通气,黄山市人民医院心内科,下列情况需早期进行有创机械通气：,合并有肺水肿的STEMI，需要立即进行急诊冠状动脉造影和血运重建的患者； 应该早期直接予以气管插管进行有创机械通气，保证足够的氧供和减少氧耗； 同时予以镇静和镇痛治疗，确保冠脉介

15、入治疗的顺利进行。 否则，在无创通气失败后才进行有创通气，有可能延误血运重建手术的进行，错过手术最佳的时机。,黄山市人民医院心内科,ESC指南建议：,急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳，引起高碳酸血症、意识模糊和(或)呼吸频率减慢的状态，必须气管插管进行有创机械通气。 在有创通气之前，应先进行氧疗或无创通气（如CPAP或BiPAP等），纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭。 一旦出现呼吸频率减慢，即预示着出现进行性二氧化碳麻醉状态，应立即进行气管插管，开始进行有创机械通气。 而且，意识模糊的患者直接进行有创机械通气可以避免胃反流引起的误吸。,黄山市人民医院心内科,心源性休克需要进行机械通气的时机,CS患者最佳的机械通气时机，目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验研究。 Lesage等研究提示，AMI患者不论是否合并CS，需要进行有创机械通气的患者，病死率仍很高。 而Kontoyannis等研究报道，AMI合并CS患者应用多巴胺和多巴酚丁胺难以维持的患者，应用主动脉气囊反搏，同时联用呼气末正压通气(PEEP）治疗后，患者存活的可能性增加。 这些研究至少提示：及时应用机械通气挽救CS患者生命的可能性增加；对需要行冠脉血运重建的呼吸衰竭和CS患者需要及时给予有创机械通气治疗。,