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1、山西药科职业学院,胃 痛,胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。,概 念,目的要求,1. 了解胃痛的是临床上常见病、多发病、大体范围、预后转归、预防及护理措施。 2. 熟悉胃痛的病因病机、诊断、鉴别诊断。 3. 掌握胃痛的辨证要点、治疗原则以及“通”法的运用。 4.掌握胃痛的分证论治。,历史沿革,1.“胃脘痛”之名最早记载于内经。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。 2.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。 3 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金元时代，兰室秘藏首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证
2、。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。,三、范围,胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本节辨证论治。,病因病机,1. 外邪犯胃 外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。 2饮食伤胃 饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生食积,或蕴湿生热，使胃气壅滞，不通则痛。 3情志不畅 忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。 4素体
3、脾虚 若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。,【病因病机示意图】,外邪犯胃,情志不畅,饮食不节,内客于胃,肝气犯胃,损伤脾胃,胃失和降,气机阻滞,不通则痛,久病脾胃虚损,素体脾胃虚弱,胃阴不足,脾阳不足,胃失濡养,不荣则痛,【病因病机示意图】,胃 痛,血瘀,日久入络,加 重,【病因病机示意图】,病机要点,基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。,病变脏腑：病变部位在 胃 ，但与 肝、脾的关系极为密切。,病理性质：胃痛早期多为实证；后期常为脾胃虚弱， 但往往虚实夹杂。,病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。,病机转化：,比较复杂，可以衍生变证，如、,便血,呕吐,呕血,
4、反胃,噎膈,【诊断】1.诊断要点,（1）病史：常与情志不畅、饮食不节（暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬辛辣烟酒等）、劳累、受寒等因素有关。,（2）临床特征：胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、 嗳气、泛酸、嘈杂、恶心、呕吐、纳差等症。,（3）辅助检查：上消化道钡餐X线照影、纤维胃 镜及组织病理活检等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。大便或呕吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血,【诊断】,2、鉴别诊断,胃痛与胃痞痞满又称胃痞，与胃痛部位同在心下。但痞满是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛以痛为主，痞满以满为患，二者不难区别。,辨证要点 治疗原则 分论论治,【辨证论治】,一、辨证要
5、点,二、治疗原则,理气和胃止痛,祛寒勿过辛燥， 养阴谨防滋腻， 补脾注意运脾， 化瘀宜兼理气。,寒邪客胃,良附丸加味,温胃散寒,理气止痛,香附、乌药、陈皮、木香,高良姜、吴茱萸,寒邪客胃,1、寒重者可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒。 2、气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。,3、若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰， 或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。,4、若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃降逆。,性味辛温 疏风散寒 温中止呕,性味辛热温肺化饮 回阳,性味辛热功专 温中止痛。,姜,消食化积,保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘
6、茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热,理气和胃,饮食停滞,饮食停滞,1、气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。,2、嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。,3、泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。,柴胡疏肝散加减柴胡 香附 川芎、 白芍 甘草、 陈皮枳壳,疏肝解郁,理气止痛,肝气犯胃,柔肝止痛,方歌,1,柴胡舒肝香川芎 枳壳陈皮芍甘草 疏肝行气兼活血 胁肋疼痛皆能除,肝胃郁热,化肝煎加减青皮、陈皮理气； 芍药养阴敛肝，缓急止痛； 丹皮、山栀子清泄肝热； 贝母清热散结； 泽泻导热下行。,失笑散合丹参饮,蒲黄、五灵脂、 丹参、檀香、砂仁,活血化瘀,理气和胃止
7、痛,瘀血停胃证,清中汤加减,黄连、栀子、制半夏、草豆蔻、 茯苓、 陈皮、甘草,清化湿热,理气和胃,湿热中阻证,胃阴亏虚证,益胃汤合芍药甘草汤,沙参 麦冬 生地 玉竹 甘草 芍药,养阴益胃,和中止痛,胃阴亏虚证,1、若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。 2、若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。 3、若胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。 4、便秘明显，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便，甚则可暂用大黄。 5、若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。,胖大舌,滑苔,脾胃虚寒证,黄芪建中汤,黄芪 饴糖 、 桂枝
8、生姜 芍药、 炙甘草 大枣,益气健脾,和胃止痛,温中,一、组成：桂枝汤变方重用饴糖白芍二、主治中焦虚寒，肝脾失和证。1、病机：中焦虚寒，土虚木乘，阴阳失调。2、主症：腹中挛痛时作，喜温按，舌淡苔白，脉弦虚。3、兼症：心悸、咽干、面色无华、手足心热。,三、方解：,臣：白芍，酸寒、养血柔肝缓急,君：饴糖，甘温、温中补虚 和里缓急,酸甘化阴,使：甘草，甘温、益气健脾（合饴糖）,辛甘养阳,大枣,生姜,调和助补，调和气血， 调和阴阳，调和脾胃,平 调 阴 阳,作用：温中补虚 缓急止痛 舒肝 平调阴阳,佐：桂枝，辛甘温、助饴温中散寒,脾胃虚寒证,1)泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化
9、饮。 2)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。 3)若脾虚湿盛者，可合二陈汤。 4)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。,小柴胡汤证,误用寒下,徒伤中气,虚,寒凉伤中,寒,邪热乘虚内陷,热,寒热互结中虚不运,痞,呕吐,下利,中焦气机不利,肠鸣,主治,小柴胡汤之变证寒热互结之痞证,【病机】中阳亏损、寒热错杂、升降失司,【主症】心下痞满、呕吐、下利、苔黄腻、脉滑数,【方解】,君：,半夏半升（15g）,散结除痞，降逆止呕,干姜三两（15g）,温中散寒,臣：,黄芩三两（15g）,苦寒清热,黄连一两（
10、5g）,佐：,泄热开痞,人参三两（15g）,补脾益气,与半夏配伍，一升一降，升清降浊以调和脾胃,大枣四枚,助人参补气，合干姜以调和脾胃,炙甘草三两（15g）,使：,调药和中,【功用】,寒热并用以和阴阳 辛苦互进以调升降 补泻兼施以顾虚实,【治法】调和寒热、散结消痞、温补中阳,配伍特点:寒热同用，苦辛并进，补泻兼施。,为何黄连易柴胡？,为何干姜易生姜？,为何黄连量轻？,说明,因为此方证因小柴胡证误下所致，此时少阳之邪已全入里，客邪舍于脾胃，此时无须解外，直须就地清泄。,因生姜温中散寒之力不及干姜。,因黄连大苦大寒，易伤中阳，恐其更伤中阳。,半夏泻心黄连芩， 干姜甘草与人参， 大枣合之治虚痞， 法
11、在降阳而和阴。,【主治】,肝郁血虚脾弱证,【方解】,君：,柴胡9g,疏肝解郁,芍药9g,养血柔肝,臣：,疏肝治肝郁,当归9g,补血和血,补血治血虚,白术9g,补气健脾,佐：,茯苓9g,健脾运湿,健脾治脾虚,甘草5g,调和诸药，益气和中,使：,烧生姜,薄荷,取二者辛散之性，在柴胡作用下，旨在疏肝，生姜兼可和胃,【功用】疏肝解郁、健脾养血,【问题】体现的治法？,木郁达之，实脾抑木，益体达用,方 歌,逍遥散用归芍柴， 苓术甘草姜薄偕， 疏肝养血兼理脾， 丹栀加入热能排。,四君子汤加陈皮 益气健脾，行气化滞,六君子汤加木香、砂仁 益气化痰，行气温中,四君子汤加藿香、木香、葛根 补气散表止泻,四君子汤加
12、陈皮、半夏 益气健脾，燥湿化痰,黄芪 人参 炙甘草 肉桂 益气温阳,人参干姜白术甘草 温中祛寒，补气健脾,脾胃气虚,方 歌,四君子汤中和义， 参术茯苓甘草比， 益以夏陈名六君， 祛痰补益气虚饵， 除却半夏名异功， 或加香砂气滞使。,胃痛初起病在胃， 久病伤及肝与脾。 不通则痛是病机， 寒热虚实要辨知。 在气在血辨脏腑， 临床灵活辨证治。,病例分析1,丁，女，58岁 患者已经通过胃肠X线、纤维胃镜等检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”5年。平素即胃脘隐隐作痛，痛时灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹灼痛明显，五心烦热，失眠盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。要求写
13、出诊断、证型、分析、治法、方药。,病例分析1,诊断：胃痛证型：胃阴亏虚分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及肾，肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。治法：滋阴益胃，和中止痛方药：益胃汤合芍药甘草汤沙参15g麦冬20g生地20g枸杞子15g当归15g川楝子15g芍药15g甘草10g上方诸药以水300ml浸泡12小时，文火煮取150ml，每日l剂，早晚各1次，饭前温服。,病例分析2,何某，男，35岁，干部。于1993年12月20日就诊。 主诉：间断性胃脘痛七年
14、余，加重一月。 病史：患者自述七年前因饮食不节而致胃脘疼痛，经药物治疗，疼痛缓解。但此后每遇饮食不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之品而使病情加重。现在证：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳食减少，社疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱而迟。 要求：诊断、辨证分析、治法、方药。,病例分析2,诊断：胃痛脾胃虚寒型辨证分析：患者胃痛日久，脾胃虚寒，故致胃失温养而见胃脘隐痛。寒得温而散，气得按而行，所以喜温喜按。脾虚中寒，水不运化而上逆，故泛呕清水。脾胃虚寒，则受纳运化失常，故纳食减少。胃虚得食，则产热助正以抗邪，所以进食痛止。脾主肌肉而健运四旁，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲乏，手足不温，脾主生湿下渗肠间，故大便溏薄。舌淡脉弱而迟，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。 治法：温中健脾 方药：黄芪建中汤：黄芪 白芍 桂枝 炙甘草 大枣 生姜 饴糖,复习思考题,1.胃痛的主症是什么，其病因病机如何？ 2.为什么说胃痛的发生与肝脾胆肾有关？ 3.胃痛与真心痛、胁痛、腹痛如何鉴别？ 4.胃痛虚实、寒热、气血的辨证要点是什么？ 5.胃痛治则治法如何？如何理解“通”法？ 6.试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。 7.胃痛日久可出现哪些转归？,
