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1、脊椎病症治疗,窦思东 教授,目的要求,1、掌握颈椎病、落枕、腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征 、急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损等的定义、分型诊断、临床表现和推拿治疗内容。 2、熟悉颈椎病、落枕、腰椎间盘突出症、第三腰椎横突综合征 、急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损等的大体解剖、病因病机和注意事项。 3、了解颈椎病、落枕的现代研究。,一、概述 颈椎病又称颈椎综合症。是中老年人的常见病、多发病。本病多发于3060岁的人，男性多于女性。本病是由于颈椎增生刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉或交感神经而引起的综合症候群。,(一)颈椎病,二、解剖生理 颈椎共有七节，椎间盘六个，椎管和椎间孔由椎体和椎弓组成。 滑
2、膜关节是由下椎体上缘向上突起部与上椎体下缘的两侧缺陷部构成的关节。 颈椎的椎弓根较短而细，因此椎骨的上、下切迹较为狭窄，两者深浅也近似。 颈椎横突由椎弓和椎体相连合成。其根部有一圆孔，称横突孔或椎动脉孔。,三、病因病机 (一)外因 各种急性外伤或慢性劳损可造成椎间盘、韧带、后关节囊损伤（跌仆闪挫，或长期低头伏案工作的人，如会计、缝纫、刺绣、打字等工作），从而使脊柱稳定性下降，促使颈椎发生代偿性增生，增生物如直接或间接压迫神经、血管，就产生症状。,（二）内因 椎间盘退变是本病普遍的内因。颈椎间盘一般从30岁后开始退变。椎间盘的病变从软骨板开始，软骨板逐渐骨化，其通透性逐渐降低，这样造成髓核逐渐脱
3、水以至纤维化，椎间盘厚度减小，椎间隙变窄，脊柱稳定性下降，因此使后关节囊松弛，关节腔减小，关节面易发生磨损而发生增生；同时钩椎关节面也因间隙变小而易发生磨损，造成关节突增生；由于前纵韧带、后纵韧带的松弛，使椎体稳定性下降，从而椎体发生代偿性增生；因椎间盘厚度下降，椎间孔上下径变窄，各增生部位更易压迫神经、血管而产生症状。,四、临床表现 （一）颈型 以颈项僵硬、疼痛、颈椎活动障碍为主要症状。颈椎（正侧位）片显示：椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，或有韧带钙化，生理曲度变直等。 （二）神经根型 病变在颈5以上者可见颈肩痛和颈枕痛及枕部感觉障碍等；在颈5以下者可见颈僵，活动受限，有一侧或两侧颈、肩、臂放
4、射痛并伴有手指麻木，肢冷，上肢发沉，无力、持物坠落等症状。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。,（三）脊髓型 脊髓受压者，可出现上肢或下肢，一侧或两侧的麻木、酸软无力、颈颤臂抖，甚者可表现为不同程度的不全痉挛性瘫痪，如活动不便、步态笨拙、走路不稳，以致卧床不起， 甚至呼吸困难，四肢肌张力高，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射等感觉或运动障碍。 （四）椎动脉型 椎动脉型颈椎病可表现为颈肩痛或颈枕痛 、头晕、恶心、呕吐、位置性眩晕、猝倒、持物落地、耳鸣耳聋、视物不清等临床症状。上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发或加重。旋颈试验阳性。TCD（经颅多普勒）提示供血不足等。,（五）
5、交感神经型 由于交感神经受刺激而出现枕部痛、头沉、头晕或偏头痛、心慌、胸闷、肢凉、肤温低或手足发热，四肢酸胀等症状，一般无上肢放射痛或麻木感。个别病人也可出现听、视觉异常。 （六）混合型 在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病。,对颈椎患者进行X线检查时，可以发现大多数患者在正位片上有椎间隙变窄、钩椎关节增生等病变；侧位片上可见到颈椎生理前凸消失、变直或轻度呈角弓反张，椎体排列异常，椎体和关节突向前滑脱，受累椎间隙变窄，相邻两椎体的前缘或后缘有唇样增生，项韧带钙化等；斜位片上可见到唇形骨刺伸入椎间孔，椎间孔前后变窄等。,部分病例可见有小关
6、节半脱位。此外约有90%的五十岁以上的正常人都有不同程度的颈椎椎体增生，这是正常的退变现象，如无典型的临床症状，一般不属颈椎病。因此X线片所反映的阳性改变必须结合临床检查才有诊断价值。,五、辩证治疗 （一）治疗原则：舒筋活血，理筋整复。 （二）取穴及部位： 风池、风府、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、外关、内关、合谷、神门等，部位可取斜方肌、冈上肌等。 （三）主要手法： 滚法、按法、揉法、拿法、捏法、拔伸法、旋转、搓法、抖法、擦法等。,六、操作方法： 1.患者坐位，医者位于其背后，用滚法、揉法放松颈肩部、上背部及患者上肢的肌肉约610分钟。 2.拿、捏法、指揉颈项部并配合推桥弓、推肩
7、臂部。 3.按揉以上俞穴，“得气”为度。,5.拿肩井35次，然后以搓、揉法于患侧上肢施术各12遍结束治疗。 若椎动脉型颈椎病患者，应在头面部与颈项部施术。头面部常采用抹法、分推法、按揉法、扫散发、五指抓拿法；颈项部常采用滚法、揉法、按法、拿法及拔伸法。,七、按语 （一）推拿治疗颈椎病手法以轻柔和缓，切勿手法粗暴猛烈。 （二）椎动脉型颈椎病患者，不宜做后仰头转颈运动，以免加重眩晕。 （三）做颈椎牵引时，牵引重量一般从5公斤开始，逐渐加大，最多不宜超过30公斤，时间为1530分钟；牵引的角度因病而异，一般保持颈椎前倾位为宜。,一、基本概念 腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作用下，引起要椎间
8、盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出压迫神经根、脊髓引起的一系列临床症状。,(二)腰椎间盘突出症,二、病因病机本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉刺激等。,三、髓核突出的类型： 1.依据髓核的方向，分为三种类型。 （1）向椎体前突出，不能引起特殊症状，无临床意义。 （2）向椎体内突出，是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。 （3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属此型，因为向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生临床症状，故为三类中最重要者。,2.向椎体后突出
9、，根据突出部位，分三类： 1）单侧型 2）双侧型 3）中央型3.依据髓核突出程度，可分为三型： 1）幼弱型（隐藏型） 2）成熟型（破裂型） 3）移行型（突出型）,四、临床表现 （一）大部分患者有外伤史，如闪、扭、跨越、负重下蹲，部分患者有受凉史。 （二）臀部深层疼痛，疼痛可呈牵拉样、刀割样或蹦跳样疼痛，且有紧缩感，疼痛逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛。偶有小腿外侧麻木，会阴部下坠不适。 （三）活动受限：患侧下肢不能伸直，自觉下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。髋关节外展、外旋活动受限。,（四）典型症状： 1.腰部疼痛 2.下肢放射痛 3.脊柱发生侧弯，多数患者可出现不同程度腰脊柱侧弯，若突出
10、物位于神经根的外上方，侧腰脊柱向患侧侧弯，若突出物位于神经根的内下方，则腰脊柱侧凸向健侧，此种脊柱侧弯，是肌体保护性的避开突出物对神经根的压迫 4.腰部活动障碍 5.主观麻木感，病程较久者，常有主观麻木感，检查时，可发现客观麻木区，中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。 6.患肢发凉,（五）体格检查对本症的诊断和治疗都很重要，常用检查有： 1.腰脊柱的形态：检查发现多数有脊柱侧弯，腰椎生理曲线减小或消失，甚则出现腰脊柱反弓。 2.压痛点：多数患者在患侧L4L5或 L5S1椎间隙旁有明显压痛，有时压痛可向患侧下肢放射，并在环跳、委中、阳陵泉、昆仑等穴，也常有不同程度的压痛。 3.功能活动障碍，大多数患者
11、出现腰部功能活动受限，以后伸受限为多见。,4.特殊检查： （1）直腿抬高试验及加强试验阳性。 （2）拇指背伸或蹠屈力减弱。 （3）屈颈试验阳性。 5 .肌腱反射及皮肤感觉的改变 6X 线片检查 7.CT断层扫描或磁共振（MRI）,五、推拿治疗 （一）治疗原则：舒筋活血，理筋整复，通经止痛。 （二）主要手法：滚法、按法、揉法、拔伸法、扳法。 （三）取穴：肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑等。,（四）治疗方法： 1.循经按揉法：患者俯卧位，医生用滚法，按揉法于腰臀及患侧下肢部，反复操作35遍；以放松肌肉，缓解肌痉挛，促使患部气血运行加快，可加速对突出髓核水分的吸收，减轻对神
12、经根的压迫。,2.点穴通经法：医者用双手拇指按揉患者肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑、阿是穴，每穴0.5分钟，可起到舒筋通络的作用。3.按压整复法：医者用左手掌叠放于右手背向下按压腰部，由轻到重，逐渐加压，然后放松，反复操作数次，以纠正腰椎生理曲线消失或反弓，以恢复腰部脊柱生理曲度。,4.牵引复位法：病人俯卧位，一助手用双手拉住患者两腋处以固定肩部，另两名助手分别握住病人双踝，令三助手做对抗牵引，以拉宽椎间隙降低盘内压力，医者双手叠掌放于腰部向下按压，反复牵拉、按压35次。（亦可使用牵引床作腰椎牵引）5.理筋整复法：病人侧卧位使患侧在上，医者面对患者站立，一手按住肩前
13、，另一手或肘住部压在臀部后上方，两手同时用力，做腰部斜扳法，常可听到腰部发出的响声，以调整后关节紊乱并可改变突出物与神经根位置。,6.通经康复法：最后医者用滚法或按揉法在患侧腰及臀部、大腿后侧，小腿后外侧施治，促使气血循行加快，从而使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐渐恢复正常功能。,五、注意事项 1、腰椎间盘突出病人应卧硬板床休息，避免腰部着凉或居住潮湿之地。 2、腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变者禁用。 3、中央型腰椎间盘突出症应慎重使用推拿治疗，尤其是强力的斜扳动作。 4、临床上对腰椎间盘突出症，病程较长，缠绵难愈，虽经保守治疗，症状逐渐加重者，或患者症
14、状比较严重，影响病人生活者。可考虑手术治疗。 5、本病在症状消失后鼓励患者适当做腰背肌的锻炼。,一、概述 急性腰肌扭伤是指腰骶、骶髂及腰背两侧的肌肉、筋膜、韧带、关节囊等软组织突然受到扭、挫、闪等外力的作用而发生的急性损伤，而引起腰部疼痛及活动受限的一种急性病症。,(三) 急性腰肌扭伤,二、病因病机 急性腰部扭伤，多因人们在日常工作、劳动及运动中，腰部突然遭受间接或直接暴力的损伤所致。 直接暴力损伤：由挤压、撞击、堕坠或外力直接打击局部所导致。 间接暴力损伤：多由于腰部活动时姿势不当，或用力过度，或搬运、扛抬重物时负重过大，肌肉配合不协调；突然进行某一动作，腰部过度后伸或前屈，如：打喷嚏、剧烈
15、咳嗽、倒水等动作。,“淤血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也。” 精辟地论述了急性腰扭伤的中医病机，为中医疗法的开展制定出了原则。,三、临床表现 （一）腰部疼痛 常在扭伤后突然发生腰部疼痛，少数患者在伤后疼痛不重，数小时或12天后，腰部疼痛才逐渐加重，扭伤较重者，疼痛剧烈，深呼吸、咳嗽、喷嚏，甚至大小便均使疼痛加重，疼痛以腰部一侧多见。（二）腰部活动受限 坐、卧、翻身困难，左右转侧不利，前后俯仰牵掣作痛；单侧者躯干向病侧倾斜，双侧者腰部挺直，常以一手或两手扶腰以减少腰部活动，防止疼痛，因而
16、步履艰难迟缓，表情痛苦。,（三）牵涉痛 近半数患者有牵涉性疼痛，出现的部位多为臀部（臀上皮神经、梨状肌区）、大腿根部或大腿后部（股后侧皮神经分布区）等处。（四）肌痉挛 主要发生于一侧腰骶部的骶棘肌和臀大肌，偶有两侧者，这是疼痛刺激所引起的，也是对腰痛的一种保护性反应。经俯卧可稍有缓解，但用手指按压时，疼痛明显，痉挛又复出现。,（五）局部压痛点 绝大多数患者都有明显局限性压痛点，而且与自述疼痛是一致的，此即为损伤的部位。压痛点多在大肠俞、腰眼穴及第三腰椎横突尖、髂嵴后部、腰骶部等处。（六）腰脊柱生理曲度改变和侧弯,四、治疗 （一）治疗原则：通经活络，活血止痛 （二）取穴：肾俞、命门、大肠俞、环跳、殷门、委中、承山 等。 （三）手法：揉、滚、按、拔伸、弹拨、斜扳等。,（四）操作方法： 1、患者俯卧位，医者先用揉法或滚法在患处周围及腰部疼痛部位施术，手法的施力应由轻到重，逐渐加力，以不增加患者痛苦为度，若局部疼痛明显，医者可先施点按肾俞、大肠俞、委中、殷门等穴，或局部采用摩法待腰部疼痛减轻，肌肉痉挛稍松，再施以滚法或推法。时间58分钟。 2、患者俯卧位，医者用拇指点按肾俞、腰阳关、环跳、委中、居髎、大肠俞、殷门、承山、阿是穴；以痠胀为度，每穴0.51分钟。,
